Voies topiques et locales

Un comprimé produit un pic : le médicament est absorbé rapidement, la concentration sanguine monte, puis redescend à mesure que le foie et les reins l’éliminent, et le patient peut osciller entre trop et trop peu avant la dose suivante. Un patch transdermique modifie cette forme. La peau est une barrière, et la vitesse à laquelle un médicament la traverse est limitée et assez constante : le patch se comporte donc comme une perfusion lente et continue à travers une grande surface. Il en résulte une concentration sanguine qui reste dans une bande étroite pendant de nombreuses heures ou jours, exactement ce que l’on recherche pour un médicament que l’organisme élimine vite et qui exigerait sinon plusieurs prises par jour. Cela explique le choix des médicaments utilisés en patch : nitroglycérine, scopolamine, nicotine, clonidine et fentanyl agissent tous à faible dose et sont éliminés rapidement par d’autres voies. Cela explique aussi les limites. La peau étant l’étape limitante, un médicament qui la pénètre mal ne pourra jamais être délivré en quantité utile : seules de relativement petites doses quotidiennes sont possibles. Le patch doit être posé sur une peau propre, intacte et sans poils, car une peau lésée ou pileuse modifie l’absorption de façon imprévisible, et la rotation des sites prévient l’irritation. Enfin, la facilité d’arrêt est à la fois un atout de sécurité et une limite : retirer le patch arrête immédiatement la délivrance, mais le médicament déjà présent dans la peau et le sang continue d’agir quelque temps, si bien que le patient ne doit pas attendre une inversion instantanée de tous les effets.

Les voies topiques sont présentées comme locales et, pour la peau et l’oreille, c’est largement vrai : une pommade sur un eczéma ou des gouttes dans un conduit auditif infecté agissent là où elles sont déposées, et très peu de médicament gagne le sang. Mais ce principe se brise à trois surfaces. La muqueuse nasale est fine, extrêmement vascularisée et directement reliée à la circulation générale : c’est pourquoi les sprays nasaux peuvent être employés volontairement pour des effets systémiques (nicotine pour l’arrêt du tabac, calcitonine contre l’ostéoporose, sumatriptan contre la migraine) et pourquoi leurs effets indésirables incluent l’irritation des fosses nasales et l’atteinte des cils. La conjonctive et la cornée permettent aussi l’absorption ; un médicament déposé dans l’œil peut passer par le canal lacrymal jusqu’au nez, puis dans le sang : c’est pourquoi certaines gouttes oculaires produisent des effets ailleurs dans l’organisme, et pourquoi l’on apprend aux patients à comprimer le coin interne de l’œil après l’instillation. La paroi vaginale absorbe lentement mais régulièrement, de sorte que les formes vaginales peuvent produire des effets systémiques autant que locaux, et les substances absorbées à ce niveau échappent en partie au métabolisme de premier passage. La leçon pratique est de cesser d’assimiler le site d’application au site d’action. Posez trois questions à toute prescription topique : où le médicament doit-il agir, peut-il traverser cette surface pour gagner le sang, et si oui, quelles autres parties du corps pourraient être touchées ? Les réponses déterminent s’il s’agit d’un traitement local ou d’une voie systémique inhabituelle.