Voies parentérales

Les limites de volume des voies parentérales ne sont pas des chiffres arbitraires à mémoriser : elles découlent de la structure du tissu. Le derme est une couche fine et dense, bordée en haut par l’épiderme et en bas par la graisse sous-cutanée. Il dispose de peu d’espace pour s’étendre et ses nombreux petits vaisseaux en font une surface d’absorption efficace ; les injections intradermiques n’utilisent donc qu’environ 0,1 à 0,2 ml, un volume plus grand produisant un gonflement douloureux et blanchâtre qui reflue par le point de ponction. La couche sous-cutanée est un tissu graisseux lâche, pauvre en gros vaisseaux mais doté d’un drainage lymphatique fonctionnel. Elle supporte confortablement environ 0,5 à 1 ml et libère le médicament lentement, ce qui explique son emploi pour les médicaments protéiques, les suspensions et les implants à libération prolongée. Le muscle est un tissu épais et élastique, riche en capillaires : il accepte environ 1 à 3 ml tout en absorbant rapidement, et son débit sanguin élevé fait qu’un dépôt huileux y est capté régulièrement sur une longue période. Une veine n’a pas de limite de capacité au même sens — le volume sanguin lui-même sert de réservoir — de sorte que de grands volumes peuvent être perfusés, mais le médicament ne peut plus être retiré une fois injecté, ce qui explique justement l’exigence d’une dose exacte et d’une injection lente. Deux règles pratiques en découlent. D’abord, ne jamais forcer un volume dans un tissu qui n’y est pas destiné. Ensuite, chez un patient maigre, œdémateux ou mal perfusé, le même volume se comporte différemment : il faut réévaluer le site et la technique au lieu de répéter par habitude.

Toute voie parentérale rompt la peau, première défense de l’organisme, et dépose le médicament dans un espace normalement stérile ou directement au contact du sang. C’est pourquoi toutes les formes parentérales doivent être des préparations stériles, conditionnées en flacons à dose unique, en ampoules multidosées ou en récipients plastiques ou en verre ; c’est pourquoi elles sont délivrées uniquement sur ordonnance et ne peuvent être administrées que de façon aseptique par un personnel de santé compétent. Les risques découlent du même fait. L’infection peut être introduite par l’aiguille, par une solution contaminée ou par une mauvaise préparation de la peau ; une ampoule multidosée réutilisée sans précaution est une source classique de contamination. L’embolie est l’entrée d’air ou de particules dans la circulation, pouvant obstruer un vaisseau : c’est pourquoi les lignes intraveineuses sont purgées des bulles d’air et pourquoi les substances peu solubles et les solutions huileuses ne sont pas administrées par voie intraveineuse. Les lésions tissulaires surviennent lorsqu’un médicament destiné à la veine fuit dans les tissus voisins, ou lorsqu’une solution fortement irritante est placée dans le muscle. La vitesse elle-même est un risque : une dose intraveineuse ne pouvant être rappelée une fois donnée, l’injection doit être lente et le patient étroitement surveillé, les médicaments à marge étroite étant les plus dangereux à cet égard. Remarquez le compromis qui traverse toute cette unité. Les voies parentérales offrent rapidité, précision et affranchissement du tube digestif, et le font payer en compétences, coût, douleur et risque. C’est cet équilibre, et non une préférence pour les injections, qui doit décider de la voie.