Voies entérales

Lorsqu’un médicament est avalé, il n’est pas livré à l’organisme en une seule étape. Il se dissout dans l’estomac et l’intestin, traverse les cellules de la paroi intestinale, puis entre dans la veine porte, qui le conduit directement au foie avant qu’il ne puisse atteindre le cœur et la circulation générale. La paroi intestinale et le foie contiennent des enzymes dont le rôle normal est de dégrader les substances étrangères, et ils traitent le médicament de la même façon. Une partie de la dose est transformée chimiquement — généralement en produits moins actifs — lors de ce premier passage. La fraction qui atteint la circulation générale sans être modifiée constitue la biodisponibilité de cette voie. Ce mécanisme unique explique plusieurs faits courants. Il explique pourquoi une dose orale est souvent bien plus élevée qu’une dose intraveineuse du même médicament : le prescripteur compense ce que l’intestin et le foie vont éliminer. Il explique pourquoi certains médicaments ne peuvent pas être donnés par voie orale, comme la nitroglycérine, presque entièrement détruite au premier passage et donc placée sous la langue, où les veines rejoignent la circulation générale en évitant le foie. Il explique aussi la position intermédiaire de la voie rectale : le rectum bas se draine en partie vers des veines qui contournent le foie, tandis que le rectum haut se draine dans le système porte, si bien que l’absorption y est variable — parfois largement protégée du premier passage, parfois non. Enfin, il met en garde contre le jugement d’une dose sur son seul chiffre : 500 mg avalés et 500 mg injectés ne représentent pas la même quantité atteignant les tissus.

Un comprimé n’est pas un médicament : c’est un médicament mélangé à des excipients et comprimé en une forme. Avant toute absorption, deux étapes physiques doivent se produire. La désintégration est la séparation du comprimé en granulés et en petites particules dans les liquides digestifs. La dissolution est le passage de ces particules en solution, libérant les molécules de médicament capables de traverser la paroi intestinale. Seules les molécules dissoutes peuvent être absorbées. Cette séquence explique l’installation lente de l’action des formes orales solides par rapport aux liquides, et pourquoi un sirop ou une solution agit plus tôt qu’un comprimé du même médicament. Elle explique aussi qu’une absorption puisse être incomplète : un comprimé qui traverse le tube digestif avant dissolution complète ne libère qu’une partie de sa dose, et un médicament peu soluble dans l’eau sera toujours absorbé de façon irrégulière. L’alimentation ajoute une autre couche. Un repas modifie la vitesse de vidange gastrique, dilue le médicament et peut le lier chimiquement : le calcium du lait forme un complexe insoluble avec la tétracycline, si bien que l’antibiotique est éliminé dans les selles au lieu d’être absorbé. À l’inverse, certains médicaments se dissolvent mieux avec un repas ou un repas gras : le propranolol est bien absorbé avec de la nourriture et la griséofulvine exige un repas gras. Les conséquences pratiques pour le débutant sont simples : vérifier si un médicament se prend avec ou sans aliment, ne jamais écraser un comprimé gastro-résistant ou à libération prolongée sans avis, et s’attendre à ce qu’une forme liquide agisse plus vite qu’une forme solide.