Formes gazeuses, inhalées et à voies spéciales

Lorsqu’un médicament est avalé, il est absorbé dans le sang de la paroi intestinale puis passe par la veine porte jusqu’au foie avant d’atteindre la circulation générale. Le foie est un organe de détoxification : une fraction de la dose est transformée ou éliminée avant d’agir, c’est le métabolisme de premier passage. La voie inhalée évite ce premier passage, car le médicament est absorbé à travers l’épithélium respiratoire et entre dans le sang en aval du foie. La conséquence est une action rapide avec une dose plus faible et moins d’effets systémiques, ce qui explique que certains médicaments ne s’administrent que par cette voie. La condition physique est que les particules soient assez fines pour pénétrer dans les voies aériennes : les notes précisent des gouttelettes de 50 micromètres de diamètre ou moins, libérées par une valve doseuse. Le vocabulaire à retenir est inhalateur-doseur, propulseur et nébuliseur. Un débutant croit à tort qu’un nébuliseur est forcément meilleur qu’un inhalateur parce qu’il paraît plus médical. Les notes disent l’inverse : les inhalateurs sont généralement préférés car moins chers, plus portables et à moindre risque d’effets indésirables, et les nébuliseurs sont réservés aux maladies respiratoires graves ou aux crises sévères. Une seconde idée fausse est que la voie inhalée serait précise. Les notes citent une dose inhalée imprécise parmi ses inconvénients : une erreur de technique respiratoire modifie la quantité réellement reçue, même si l’appareil fonctionne parfaitement.

Les voies spéciales sont choisies parce qu’elles résolvent un problème précis, et chacune apporte sa règle. L’œil n’a presque aucune barrière contre les micro-organismes introduits : toutes les préparations oculaires doivent être administrées de façon aseptique — gouttes aqueuses stériles et isotoniques, ou pommades et gels semi-solides stériles. Le nez est tapissé de cils qui nettoient les voies aériennes, d’où l’éviction des gouttes nasales huileuses qui peuvent léser ces cils ; les gouttes aqueuses peuvent agir localement comme décongestionnant ou être absorbées par la muqueuse nasale pour un effet systémique. Le rectum est utile chez le nourrisson et chaque fois que la voie orale n’est pas praticable ; il permet une action locale par suppositoires et pommades et une absorption systémique. Les lavements se divisent ensuite par objectif : le type évacuateur, stimulant intestinal, avec des volumes jusqu’à deux litres réchauffés à la température du corps, et le type à garder, limité à 100 ml et non réchauffé, comme le lavement baryté pour l’imagerie ou le lavement nutritif pour un apport systémique. Le vagin accueille des ovules de trois types, ainsi que l’anneau vaginal en forme de beignet pour une libération contrôlée et le dispositif intra-utérin, moyen de contraception placé dans l’utérus et approuvé pour cinq à dix ans selon le type ; les douches sont des solutions aqueuses médicamenteuses ou non. Le principe unificateur est qu’une muqueuse peut servir au traitement local comme à l’absorption systémique ; ce que l’on obtient dépend du médicament, de la formulation et du site. L’idée fausse du débutant est qu’un suppositoire serait par définition un traitement local, alors que les notes indiquent explicitement que les suppositoires rectaux servent à des effets locaux et systémiques.