Voies d’excrétion non rénales

La voie biliaire n’est pas un trop-plein passif mais une porte sélectionnée. Le foie utilise un transport actif pour faire passer anions et cations dans la bile : des molécules chargées, incapables de traverser une membrane par diffusion, peuvent ainsi être expulsées. La taille moléculaire fixe la préférence : les composés de plus d’environ 400–500 daltons sont excrétés de préférence dans la bile, tandis que les petits conjugués polaires sont assez petits pour sortir dans l’urine. La conjugaison joue donc un double rôle. L’acide glucuronique et le glutathion ajoutent à la fois masse et charge, exactement la combinaison reconnue par le système biliaire, ce qui explique la place des produits de phase II parmi les médicaments excrétés dans la bile. Arrivé dans l’intestin, le conjugué affronte une seconde décision. Si les bactéries hydrolysent la liaison, le médicament libre est libéré et peut être réabsorbé ; sinon, il poursuit vers les fèces et disparaît. La conséquence pratique est que la bile n’est pas toujours une sortie à sens unique. Un médicament déversé dans la bile peut revenir dans la circulation et être conjugué de nouveau : foie et intestin forment alors une boucle plutôt qu’une ligne. Cela signifie aussi que toute condition ou traitement modifiant la flore intestinale peut changer la durée de séjour du médicament, et explique pourquoi la voie biliaire s’étudie avec le métabolisme plutôt qu’isolément.

Le lait n’est pas du plasma filtré : c’est un liquide avec son propre pH, sa teneur en protéines et sa graisse. Trois propriétés décident de la quantité de médicament qui y parvient. La première est la liposolubilité : un médicament non ionisé et liposoluble diffuse passivement dans le lait, tandis qu’une molécule chargée ou très hydrosoluble en est largement exclue. La deuxième est le pH. Le lait est légèrement plus acide, à 6,4–7,6, que le plasma à environ 7,4, et cette petite différence peut agir comme un léger piège ionique pour les bases faibles : un médicament basique passant dans le lait peut s’y charger et rediffuser moins facilement, ce qui peut l’y faire légèrement s’accumuler. La troisième est la liaison protéique. Le lait contient bien moins de protéines que le plasma : un médicament lié dans le sang est donc peu retenu dans le lait, mais la liaison à l’intérieur du lait réduit aussi la fraction libre disponible. Ces trois facteurs expliquent pourquoi le seul taux plasmatique ne prédit pas l’exposition du nourrisson. Le traitement par l’enfant compte aussi : le nouveau-né métabolise et excrète plus lentement, si bien qu’une petite quantité ingérée peut produire un effet plus fort et plus long que chez la mère. C’est pourquoi les notes signalent comme préoccupations particulières pendant l’allaitement les médicaments très puissants, la tétracycline, les sulfamides, la nicotine, les hypnotiques, les tranquillisants et les analgésiques opioïdes.