La culture comme prisme de la santé et de la maladie

Aucun individu ne choisit sa culture, et c’est la première chose que l’infirmière doit saisir. La culture s’installe par l’enculturation — le processus qui dure toute la vie et par lequel une personne acquiert la culture de son groupe, dès la petite enfance et jusqu’à l’école, au mariage et au travail. Une grande part de cet apprentissage est explicite : une mère apprend à son enfant à saluer un aîné des deux mains, à manger de la main droite, à baisser les yeux. Une part plus grande encore est implicite et absorbée par imitation, sans aucune instruction. L’anthropologue français Marcel Mauss a nommé les résultats « techniques du corps » en 1935 : les manières apprises et culturellement spécifiques de marcher, s’asseoir, s’accroupir, manger, dormir, se laver, accoucher et exprimer la douleur.

Personne ne naît en sachant s’accroupir une heure ou retenir un cri pendant une injection ; ce sont des capacités acquises, et leur absence est lue par les autres comme un manque de savoir-vivre plutôt que comme un manque d’entraînement. Pierre Bourdieu a ensuite nommé habitus les dispositions durables et pré-réflexives produites par cet apprentissage — l’ensemble des postures, des goûts et des réactions immédiates qu’un groupe porte sans pouvoir l’énoncer. Son argument était que l’habitus paraît naturel : il présente comme évident ce qui a été appris. C’est pourquoi un patient peut trouver une routine hospitalière non pas seulement gênante, mais fausse, et pourquoi lui énoncer la règle ne changera pas ce sentiment. Deux conséquences cliniques en découlent.

D’abord, parce que la culture est largement inconsciente, demander à un patient d’expliquer sa culture produit un récit mince et flatteur ; observer ce qu’il fait dans la salle d’attente, au chevet et avec sa famille est plus fiable. Ensuite, parce que la culture s’apprend, elle peut s’étendre. Une infirmière peut enseigner à une famille la réhydratation orale, une nouvelle position de sommeil pour un nourrisson ou une autre façon de laver une plaie sans exiger qu’elle renonce à ce qu’elle est, à condition que la nouvelle pratique puisse s’insérer dans les habitudes de soin déjà présentes. L’intuition de Mauss — le corps est le premier instrument de la culture — est aussi une intuition infirmière : le corps que le patient apporte dans le service a déjà été façonné par des années d’apprentissage.

Le relativisme culturel a d’abord été une règle de recherche, non un programme moral. Franz Boas, l’un des fondateurs de l’anthropologie américaine, soutenait dès les années 1890 que chaque culture doit être comprise selon sa propre histoire plutôt que classée par rapport à une norme européenne, et il a utilisé ce principe pour attaquer les hiérarchies raciales alors présentées comme scientifiques. Son élève Melville Herskovits a donné à cette position sa force méthodologique : une pratique doit être interprétée de l’intérieur de la culture qui l’a produite, car un observateur extérieur ne voit ni ce qu’elle tient ensemble ni ce que sa perte coûterait. La difficulté logique est apparue aussitôt. En 1947, alors que les Nations unies rédigeaient la Déclaration universelle des droits de l’homme, l’American Anthropological Association a publié une mise en garde : une déclaration formulée dans une seule tradition culturelle ne peut parler au nom de toutes.

Le débat qui a suivi est celui que la profession infirmière mène encore, et il se résout en séparant le relativisme comme méthode du relativisme comme éthique. Le relativisme comme méthode commande à l’infirmière de comprendre avant de juger : que fait cette pratique pour la famille, qui en bénéficie, que mettrait-on à la place si elle cessait, et que coûterait son abandon au patient en termes de statut ou de mariage ? Le relativisme comme éthique affirme qu’aucune pratique ne peut jamais être critiquée, et cette position est intenable parce qu’elle supprime le devoir de protection. Le critère du préjudice marque la frontière.

Lorsqu’une pratique cause un dommage physique ou psychologique grave à une personne qui ne peut pas consentir — mutilation génitale féminine, mariage d’enfants, restriction alimentaire sévère pendant la grossesse, refus d’un traitement d’urgence à un enfant — l’infirmière agit pour protéger, en s’appuyant sur les preuves cliniques, la loi nationale et les instruments des droits humains, et elle le fait ouvertement plutôt qu’en silence. L’OMS documente la mutilation génitale féminine comme une pratique sans aucun bénéfice pour la santé et à longue liste de dommages immédiats et tardifs, la reconnaît comme une violation des droits humains des filles et des femmes, et demande instamment aux professionnels de santé de ne jamais la pratiquer, y compris sous sa forme « médicalisée ». Agir selon ces preuves n’est pas de l’ethnocentrisme, car l’ethnocentrisme juge sans comprendre. Ici, l’infirmière a compris la pratique, peut dire ce que la famille croit qu’elle accomplit, et la refuse néanmoins, en expliquant le préjudice et en protégeant l’enfant.

Le coût de cette confusion se lit d’abord dans ce qu’elle dissimule. La variation génétique humaine se répartit progressivement dans l’espace, avec bien plus de variation à l’intérieur de tout groupe nommé qu’entre les groupes : aucune ligne nette ne sépare les populations humaines, et les catégories héritées de la science coloniale ont été construites pour justifier une hiérarchie. L’UNESCO a publié en 1950 une déclaration sur la race précisément pour établir ce point, et la discipline traite depuis la race comme un fait social, aux effets réels sur la santé. L’ethnicité est une revendication d’ascendance, de langue ou d’histoire partagées, le plus souvent auto-attribuée. La nationalité est l’appartenance juridique à un État.

Deux conséquences cliniques en découlent. La première est l’essentialisme : traiter une personne comme un spécimen d’une catégorie, de sorte que « la famille peule » ou « le patient du village » doive se comporter d’une manière fixée d’avance. L’essentialisme échoue deux fois. Il masque les différences internes au groupe — un ménage urbain aisé et un ménage rural pauvre peuvent partager une ethnicité et presque aucune habitude — et il fabrique une explication culturelle là où la cause réelle est matérielle. La seconde conséquence est que cette erreur d’étiquetage dissimule la structure. Paul Farmer a nommé violence structurelle l’agencement de la pauvreté, de la distance, du travail non payé et de l’accès inégal qui nuit à la santé sans agresseur identifiable ; son argument était qu’elle est invisible précisément parce qu’elle ne produit ni malfaiteur ni événement unique.

Une famille qui ne peut pas revenir pour une consultation de suivi est plus souvent contrainte par le prix du transport, le calendrier des récoltes ou un salaire versé en retard que par une croyance. Jonathan Metzl et Helena Hansen ont proposé en 2014 la compétence structurelle comme correctif : les cliniciens doivent lire les conditions en amont — logement, transport, salaires, maintien de l’ordre, approvisionnement alimentaire — avec la même attention que celle accordée aux croyances et aux comportements. La règle pratique pour l’infirmière est donc double. S’informer de ce patient comme individu avant de généraliser, et traiter toute affirmation culturelle comme une hypothèse à vérifier en entretien, non comme un fait à supposer d’après un nom, une langue ou une note de dossier rédigée par un autre.