Socialisation et construction des comportements de santé

Le mécanisme par lequel des règles extérieures deviennent une identité personnelle a été analysé en détail par le psychosociologue américain George Herbert Mead, dont les cours ont été publiés après sa mort en 1934 sous le titre Mind, Self and Society. Mead soutenait que le soi n’existe pas à la naissance mais émerge de l’interaction sociale. Au stade le plus précoce, l’enfant se contente d’imiter les gestes de son entourage. Au stade du jeu libre, il assume le rôle d’une seule autre personne à la fois — aujourd’hui la mère, demain le chauffeur, après-demain l’infirmière — et se parle à lui-même avec cette voix. Au stade du jeu organisé, l’enfant doit tenir plusieurs rôles en même temps et prévoir ce que chaque participant attend des autres. C’est cette étape qui produit ce que Mead a nommé l’autrui généralisé : le point de vue intériorisé de la communauté organisée, entendu comme la voix qui commente notre propre conduite même en l’absence de tout témoin. Charles Horton Cooley avait décrit la première partie de ce processus dès 1902 sous le nom de soi-miroir : nous imaginons l’apparence que nous donnons, nous imaginons le jugement d’autrui, et nous en éprouvons fierté ou honte. Réunies, ces deux idées éclairent la pratique. Lorsqu’un patient déclare : « je ne suis pas le genre de personne qui va à l’hôpital », il ne s’entête pas ; il rapporte l’autrui généralisé de sa communauté, qu’il porte en lui depuis des décennies. Lui dire qu’il a tort ne modifie pas ce public intérieur, car ce public est fait de personnes réelles dont il recherche encore l’approbation. Le changement survient lorsque les personnes qu’il écoute réellement se mettent à attendre le nouveau comportement, ou lorsqu’il entre dans un groupe dont l’autrui généralisé approuve déjà ce comportement. C’est pourquoi les groupes de soutien, les pairs éducateurs, les équipes de santé paroissiales et les agents de santé communautaire modifient des comportements qu’un dépliant ne change pas : ils changent le public que la personne porte dans sa tête. L’infirmière peut employer ce principe délibérément en demandant à qui le patient devrait rendre des comptes, puis en associant cette personne au plan avec l’accord du patient.

La resocialisation n’est pas un mot poli pour désigner l’apprentissage de faits nouveaux ; elle décrit la perte d’un monde et l’acquisition d’un autre, et l’étude classique de la manière dont les institutions y parviennent est l’essai d’Erving Goffman sur les institutions totales (1961). Une institution totale est un lieu où les personnes vivent, travaillent et dorment sous une seule autorité, coupées de l’extérieur ; Goffman a montré que l’admission commence par ce qu’il appelle la mortification du soi : les vêtements personnels, les objets et parfois le nom sont retirés, le nouveau venu est traité en série selon un horaire commun, et il apprend un système de privilèges où de petites récompenses s’obtiennent par la conformité. Le patient apprend à attendre, à demander la permission, à être un cas plutôt qu’une personne. Une partie de cela est inévitable dans un service et souvent destinée à la sécurité, mais elle laisse une trace : des patients institutionnalisés pendant des semaines peuvent ensuite agir moins librement, et la dépendance peut survivre à la maladie. Parallèlement, Robert Merton a décrit la socialisation anticipatrice par les groupes de référence — le processus par lequel une personne adopte les valeurs d’un groupe qu’elle espère rejoindre — ce qui explique qu’une élève infirmière se conduise en infirmière des mois avant son diplôme, et qu’un patient à qui l’on annonce une dialyse à vie commence déjà à apprendre les habitudes et le langage du service de néphrologie. La maladie chronique produit une resocialisation différente et plus longue. Michael Bury a soutenu en 1982 qu’elle survient comme une rupture biographique : elle brise les présupposés sur lesquels une vie était construite — que le corps est fiable, que la vie suit un calendrier connu, que l’avenir appartient aux projets. Anselm Strauss et Juliet Corbin ont décrit le travail qui suit comme trois lignes simultanées : le travail de la maladie (gérer les symptômes, les médicaments, les rendez-vous), le travail de la vie quotidienne (faire tenir un ménage et un emploi) et le travail biographique (reconstruire un soi capable de vivre avec la maladie). Kathy Charmaz a ajouté que les personnes protègent un « soi préféré », la version d’elles-mêmes qu’elles veulent rester, et que la tâche pratique de la maladie chronique est de garder ce soi reconnaissable. Les conséquences infirmières en découlent directement : évaluer ce que la vie antérieure du patient exigeait de lui, enseigner la nouvelle routine comme un ensemble de compétences et non comme une information, et préparer la sortie pour que les habitudes de l’hôpital ne deviennent pas définitives — restaurer la maîtrise, non la retirer.

Tout système de santé investit dans l’information — affiches, spots radiophoniques, cartes de conseil — en supposant que la population se comporte mal faute de savoir. Les chiffres disent le contraire. Les lignes directrices de l’OMS de 2020 sur l’activité physique recommandent au moins 150 à 300 minutes d’activité aérobie d’intensité modérée à élevée par semaine pour tous les adultes, y compris ceux qui vivent avec une maladie chronique, et une moyenne de 60 minutes par jour pour les enfants et les adolescents ; l’OMS rapporte aussi qu’un adulte sur quatre et quatre adolescents sur cinq n’atteignent pas ces niveaux. Pour l’alimentation du nourrisson, l’OMS et l’UNICEF recommandent l’allaitement dans l’heure suivant la naissance, l’allaitement exclusif pendant les six premiers mois et la poursuite de l’allaitement jusqu’à deux ans ou plus, alors que seuls environ 47 % des nourrissons de 0 à 6 mois ont été exclusivement allaités entre 2018 et 2025. Dans les deux cas, la recommandation est publique, répétée et gratuite, et l’écart persiste. L’explication sociologique a été formulée par Pierre Bourdieu, dont le concept d’habitus désigne l’ensemble durable de dispositions acquises dès l’enfance — la manière de se tenir, de manger, de parler, d’user du temps et de traiter son corps — ainsi que le capital culturel, ces savoirs et manières qui rendent une personne compétente et respectée dans un milieu donné. L’habitus s’acquiert dans une position sociale précise et paraît une seconde nature ; vouloir changer une habitude revient donc à demander à une personne de s’éloigner du groupe dont le jugement l’a formée. Les mêmes faits produisent le gradient social de santé décrit par Michael Marmot et les études de Whitehall, et mis en avant par la Commission OMS sur les déterminants sociaux de la santé : le comportement ne se répartit pas au hasard mais suit le revenu, l’éducation et la profession, parce que ces positions fournissent des habitus, des moyens et des contraintes différents. Une règle infirmière utile en découle. Si un comportement est une pratique, il ne cédera pas à un message ; il faut changer la condition. Rendre l’action souhaitable facile par défaut — eau disponible et lait artificiel coûteux, un lieu pour se laver, les comprimés dans une plaquette mensuelle unique, un rendez-vous à une heure compatible avec le travail. Rattachez ensuite la nouvelle pratique à un groupe dont l’opinion compte pour le patient, et renforcez-la de façon répétée, car une habitude installée en vingt ans ne se réinitialise pas en une seule conversation courageuse.