Ce qu’étudient la sociologie et l’anthropologie médicales

Pendant la majeure partie du vingtième siècle, la médecine expliquait la maladie par un seul modèle : identifier l’agent, la lésion ou la faute biochimique dans le corps, puis la corriger. Ce modèle a produit des victoires extraordinaires. La théorie microbienne a donné à la santé publique ses programmes d’eau et d’assainissement, et la découverte de l’insuline, des antibiotiques et des vaccins a transformé des maladies mortelles en maladies maîtrisables. Sa force résidait dans le réductionnisme — l’hypothèse qu’un événement complexe s’explique par ses plus petites parties — et le réductionnisme fonctionne lorsque la cause est réellement un microbe ou une molécule manquante. Il échoue lorsque la cause est sociale. Deux personnes inhalent le même bacille tuberculeux ; une seule développe une tuberculose active. Le bacille est nécessaire mais non suffisant, car la promiscuité, la nutrition, le statut VIH, le stress et l’accès au traitement décident si l’infection devient maladie. Le modèle biomédical n’a pas de vocabulaire pour ces forces : il les traite comme un décor, ou pire, comme une défaillance du patient. En 1977, le médecin américain George Engel a proposé le modèle biopsychosocial comme correction et non comme rejet : les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux ne sont pas trois causes séparées à classer, mais un seul système où chaque niveau agit sur les autres. Une maladie chronique modifie le revenu d’une personne ; un revenu perdu modifie l’alimentation, le logement et l’humeur ; chacun de ces changements modifie l’évolution de la maladie. L’argument d’Engel était qu’un modèle détermine ce que le clinicien remarque. Une évaluation purement biomédicale demande les symptômes et les signes ; une évaluation biopsychosociale demande aussi qui cuisine, qui paie, qui décide et ce que signifie la maladie — et découvre donc les problèmes alors qu’ils sont encore solvables.

L’anthropologie n’est pas un ensemble d’opinions sur les autres : c’est une méthode. Sa technique centrale est l’observation participante, née du travail de terrain : le chercheur vit des mois ou des années parmi les personnes étudiées, prend part à la vie ordinaire et consigne les événements dans des notes quotidiennes détaillées. Bronisław Malinowski, travaillant aux îles Trobriand pendant la Première Guerre mondiale, a établi l’exigence que l’anthropologue apprenne la langue, vive dans le village plutôt que sur une véranda, et rende compte de tout le contexte plutôt que de coutumes isolées. Le résultat n’est pas une liste de pratiques étranges mais ce que Clifford Geertz a appelé plus tard la description dense : un récit qui inclut le sens que l’acte a pour ceux qui l’accomplissent. Un clin d’œil et un tic sont physiquement identiques ; seul le sens fait de l’un un signal et de l’autre un spasme. Deux principes supplémentaires distinguent l’ethnographie d’une enquête. Le premier est que le chercheur est lui-même un instrument : son âge, son sexe, sa langue, sa tenue et sa position sociale modifient ce qu’on lui dit ; il doit donc pratiquer la réflexivité et rapporter comment sa présence a façonné les résultats. Le second est la triangulation : une affirmation est fiable lorsque entretiens, observation et documents concordent, non lorsqu’un seul informateur l’énonce. La pratique infirmière emprunte cette méthode à plus petite échelle. Un étudiant qui passe une matinée assis dans une salle d’attente, à observer qui arrive, qui est renvoyé et qui parle pour le patient, a réalisé une ethnographie miniature et comprendra les règles réelles du centre mieux que ne le montre tout organigramme. L’avertissement de la discipline est tout aussi utile : ne jamais supposer que parce qu’une pratique vous paraît irrationnelle, elle l’est pour celui qui l’accomplit. Demandez quel problème elle résout dans son monde.

Le sociologue américain C. Wright Mills a donné à la discipline son habitude d’esprit la plus utile en 1959. Il distinguait l’ennui personnel du problème public. Un ennui appartient à un individu et à son cadre immédiat : un homme est au chômage dans une ville de cent mille habitants, et l’on s’interroge sur ses compétences, son parcours, son caractère. Un problème appartient à la structure de la société : lorsque cinquante mille travailleurs de la même ville sont au chômage, aucune explication individuelle ne peut en rendre compte, et les questions doivent porter sur l’économie, le marché du travail et les décisions qui ont fermé les usines. Cette distinction ne nie pas la responsabilité personnelle ; elle demande quel niveau explique réellement ce que l’on observe. Le même critère s’applique à la santé. Une femme manque son rendez-vous prénatal et l’on peut s’interroger sur sa motivation. Lorsque la moitié des femmes d’un district manquent leurs rendez-vous, la motivation n’est plus une explication, et les questions deviennent la distance, l’état des routes, le coût du transport, le manque de personnel, les temps d’attente et le contrôle de l’argent du ménage. Les infirmières rencontrent des ennuis privés toute la journée, et la tentation de moraliser est forte parce qu’elle est rapide. L’imagination sociologique ralentit ce réflexe. Elle demande si le schéma se répète chez de nombreux patients. Si oui, l’infirmière observe un problème public déguisé en défaillance personnelle. C’est pourquoi épidémiologie et sociologie vont ensemble : un taux n’est qu’un ennui devenu visible comme problème. Le gain pratique est qu’un problème public se résout par la politique, les effectifs et les infrastructures, tandis qu’un ennui ne peut qu’être blâmé. Une infirmière qui consigne que onze patients en un mois n’ont pas pu payer le transport a produit la preuve d’un changement nécessaire ; une infirmière qui consigne onze patients « non observants » n’a produit que onze échecs.