Myélopathie traumatique et douleur aiguë et chronique

La moelle est un empilement de voies nommées, et savoir laquelle est comprimée explique chaque signe. Le faisceau corticospinal transporte vers le bas les ordres de mouvement volontaire venus du cortex moteur ; il croise dans le bulbe, de sorte qu’une lésion médullaire atteint le membre du même côté en dessous du niveau. Le faisceau spinothalamique transporte vers le haut la douleur et la température et croise dans la moelle : il peut être atteint un ou deux segments sous le niveau, du côté opposé, réalisant un niveau sensitif suspendu. Les cordons postérieurs portent la sensibilité vibratoire et la sensibilité de position et croisent dans le bulbe : ils suivent donc le même côté que le faisceau corticospinal.

Une nuque dégénérative comprimant la moelle par l’avant, par un disque bombé, et par l’arrière, par un ligament épaissi, peut atteindre plusieurs de ces voies à la fois. Le résultat classique est un tableau mêlé à un même segment médullaire : des signes de motoneurone inférieur exactement au niveau — faiblesse, amyotrophie, fasciculations et réflexe diminué, car les cellules de la corne antérieure ou leurs racines sont lésées à leur sortie de la moelle — associés à des signes de motoneurone supérieur en dessous, où hyperréflexie, spasticité, clonus et réponse plantaire en extension (signe de Babinski) apparaissent parce que les arcs réflexes locaux sont libérés du frein cortical.

Le contrôle vésical cède en deux temps : d’abord l’urgenturie et la pollakiurie, car la même libération rend le détrusor hyperactif, puis la rétention avec regorgement. Le mouvement est aussi altéré par la perte sensitive, car un patient qui ne sent pas où il pose le pied a une marche instable et élargie même si la force est correcte. L’examen n’est donc pas la recherche d’un signe unique mais une carte du niveau : le segment où commencent l’amyotrophie et la diminution des réflexes marque la lésion, et tout ce qui est en dessous relève du tableau du motoneurone supérieur.

Les examens ont des rôles différents, et le choix entre eux est une décision clinique. La radiographie simple montre l’os : alignement, fractures, rétrécissement congénital et ostéophytes de spondylose, mais la moelle et les disques y sont invisibles, ce qui explique qu’une radiographie normale n’exclut jamais une myélopathie. L’imagerie par résonance magnétique est l’examen de choix car elle montre les disques, le ligament, le liquide céphalorachidien autour de la moelle, la moelle elle-même et toute tumeur, kyste ou hématome. Elle montre aussi une modification de signal dans la moelle, zone plus claire sur la séquence T2 témoignant d’un œdème ou d’une atteinte constituée, et elle peut compter le nombre de niveaux rétrécis.

La myélographie, réalisée avec la fluoroscopie, injecte un contraste iodé dans l’espace sous-arachnoïdien autour de la moelle puis prend des images pendant que le contraste dessine la moelle et les racines ; un bloc apparaît comme une colonne qui s’arrête. Elle reste utile quand un patient ne peut pas entrer dans un appareil magnétique — stimulateur cardiaque, implant cochléaire ou corps étranger métallique intraoculaire — et elle se combine à la tomodensitométrie pour le détail, mais elle est invasive, peut causer céphalées, nausées et, rarement, convulsions, et elle est évitée en cas d’infection au point de ponction ou d’hypertension intracrânienne. Les examens électriques répondent à une autre question : non pas où est le bloc, mais comment les nerfs conduisent.

L’électromyogramme enregistre l’activité électrique du muscle au repos et à la contraction et peut montrer une dénervation, tandis que les potentiels évoqués somesthésiques envoient une petite stimulation électrique à un membre et recueillent la réponse au-dessus du cortex sensitif, suivant le signal sur tout le trajet. Les potentiels évoqués servent à confirmer un diagnostic, à surveiller la moelle pendant la décompression et à suivre un patient dont l’imagerie est équivoque. La décompression elle-même a des variantes : une voie antérieure retire le disque et fusionne le segment, tandis qu’une laminectomie postérieure retire les lames et peut être associée à une fusion si la colonne est instable.

La part infirmière est la même dans tous les cas : observations neurologiques de référence puis répétées, contrôle des voies aériennes et de la plaie après une intervention cervicale antérieure, et signalement immédiat d’un hématome nouveau, d’une baisse de la conscience ou de toute aggravation motrice, sensitive ou vésicale.

La douleur aiguë et la douleur chronique diffèrent par plus que leur durée, car le système nerveux lui-même change. Un nocicepteur est une terminaison nerveuse libre qui répond à une lésion mécanique, thermique ou chimique ; quand le tissu est lésé, il libère des substances inflammatoires qui abaissent le seuil de ces terminaisons, qui déchargent donc plus facilement. Le signal gagne la corne dorsale de la moelle par deux types de fibres : les fibres A-delta, rapides et myélinisées, produisent la première douleur, vive et bien localisée, et les fibres C, lentes et amyéliniques, produisent la seconde douleur, sourde et persistante. De la corne dorsale, le signal croise et monte dans le faisceau spinothalamique jusqu’au thalamus puis au cortex, où il devient l’expérience que la personne rapporte.

La corne dorsale est aussi une porte : les influx venus des grosses fibres du toucher et les signaux descendants du cerveau peuvent y inhiber la transmission, ce qui explique le soulagement obtenu en frottant une zone douloureuse, en appliquant chaud ou froid, en utilisant une stimulation électrique transcutanée ou en détournant volontairement l’attention. Quand les signaux douloureux arrivent sans cesse, la porte peut se modifier en sens inverse. La sensibilisation centrale est la modification par laquelle les neurones de la corne dorsale deviennent plus excitables, répondent à des influx plus faibles, élargissent la zone qu’ils desservent et déchargent spontanément ; le wind-up est le même processus mesuré au laboratoire, chaque stimulus répété produisant une réponse plus grande.

Cliniquement, c’est pourquoi la douleur survit au tissu guéri, pourquoi un simple effleurement peut faire mal (allodynie) et pourquoi la douleur déborde du site initial. Une douleur née d’une lésion nerveuse plutôt que tissulaire est dite neuropathique : elle est typiquement brûlante, lancinante ou électrique, avec engourdissements et picotements ; elle répond mal au paracétamol et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, qui agissent sur l’inflammation, et se traite par des médicaments adjuvants. Les antidépresseurs tricycliques et les anticonvulsivants agissent ici : ils atténuent la décharge anormale des nerfs sensibilisés et renforcent les voies descendantes qui utilisent la sérotonine et la noradrénaline, ce qui explique qu’un médicament conçu pour la dépression ou l’épilepsie réduise aussi la douleur.

La classification par durée décrit la persistance et ne prouve pas la guérison tissulaire. La douleur chronique persiste ou récidive au-delà de trois mois ; elle comprend les douleurs associées à une maladie active et celles qui continuent après la guérison. Évaluer les symptômes, la fonction, l’humeur et la sécurité dès la première consultation : ce seuil ne justifie aucun report des soins. Neuropathique décrit un mécanisme lié à une lésion ou maladie du système somatosensoriel, tandis qu’aiguë et chronique décrivent la durée : ces catégories peuvent se recouper.

La prise en charge est une échelle, et le travail infirmier se situe à chaque barreau. L’évaluation vient d’abord, car la douleur est ce que le patient dit qu’elle est. Une évaluation structurée note le siège, la qualité (battante, lancinante, brûlante, en coup de poignard), l’intensité sur une échelle de un à dix, le moment et le rythme, ce qui la déclenche et ce qui la soulage et, surtout, ce que la douleur empêche le patient de faire : dormir, marcher, travailler, s’occuper de sa famille. Deux outils courts rendent cela pratique. L’échelle numérique mesure l’intensité, et une mesure fonctionnelle comme l’échelle PEG en trois items — intensité douloureuse, retentissement sur le plaisir de vivre, retentissement sur l’activité générale — est assez rapide pour être répétée en visite.

Les questions diagnostiques correspondent exactement : quand a-t-elle commencé, où est-elle, à quoi ressemble-t-elle, quelle est son intensité, qu’est-ce qui l’aggrave et qu’est-ce qui a aidé. L’imagerie sert à trouver une cause traitable, non à mesurer la douleur, et un examen normal ne rend pas la douleur irréelle. Le syndrome douloureux chronique ayant des conséquences documentées, l’évaluation est aussi une évaluation de sécurité : interroger directement le sommeil, l’appétit, l’humeur et les idées suicidaires, ainsi que l’alcool et les autres drogues, car la dépendance, les ruptures familiales et les pensées suicidaires figurent parmi ses effets. Le traitement est multimodal, c’est-à-dire plusieurs traitements aux mécanismes différents menés ensemble.

Les mesures non médicamenteuses viennent d’abord et restent : repos de la partie atteinte en phase aiguë, puis chaud ou froid, physiothérapie et exercice progressif pour réduire spasticité, rétractions articulaires et amyotrophie, ergothérapie, massage, bain tourbillon, acupuncture, stimulation électrique locale, et les méthodes psychologiques — relaxation, méditation, hypnose, biofeedback, modification des comportements, psychothérapie individuelle et de groupe.

Les médicaments se superposent ensuite selon le type de douleur : paracétamol et anti-inflammatoires non stéroïdiens pour la douleur nociceptive ; antidépresseurs et anticonvulsivants adjuvants pour la douleur neuropathique ; opioïdes pour la douleur sévère, à la dose efficace la plus faible et pour la durée nécessaire la plus courte, avec une réévaluation claire, car ces médicaments présentent un potentiel d’abus et des effets secondaires dangereux. La gestion raisonnée des opioïdes est une responsabilité infirmière : vérifier l’indication, surveiller sédation, respiration ralentie et constipation, s’assurer qu’un laxatif et un antiémétique sont prescrits, apprendre au patient à ne jamais associer les opioïdes à l’alcool ou aux sédatifs, et savoir reconnaître et traiter une sédation excessive.

Les options interventionnelles — blocs nerveux, injections de points gâchettes et injections épidurales de stéroïdes — s’adressent à des problèmes précis comme le spasme musculaire ou la douleur radiculaire, et complètent le programme sans le remplacer. Enfin, retenez que tolérance, dépendance physique et addiction sont trois choses distinctes : la tolérance signifie que la même dose soulage moins, la dépendance signifie que l’organisme s’adapte et qu’un arrêt brutal provoque un sevrage, et l’addiction est un usage compulsif malgré le préjudice. Les confondre conduit à sous-traiter la douleur ou à interrompre brutalement le traitement, et ni l’un ni l’autre n’est sûr.