Maladie de Parkinson et amyotrophie spinale

La dopamine n’est pas l’ordre de contracter un muscle ; c’est le feu vert qui permet à un mouvement choisi de démarrer et qui empêche les mouvements indésirables de partir. La substance noire délivre la dopamine à un ensemble de noyaux gris profonds — striatum, globus pallidus, noyau sous-thalamique et thalamus — qui forment les noyaux gris centraux, une boucle qui ne crée pas le mouvement mais le sélectionne, le dose et le libère. Cette boucle comporte deux bras. La voie directe facilite le mouvement choisi et est activée par la dopamine agissant sur des récepteurs excitateurs. La voie indirecte supprime les mouvements concurrents et est freinée par la dopamine agissant sur des récepteurs inhibiteurs. Les deux bras aboutissent au thalamus, qui transmet ensuite le programme sélectionné au cortex moteur.

Quand la dopamine baisse, la voie directe devient hypoactive et la voie indirecte hyperactive. Le résultat net est une inhibition excessive du thalamus : le cortex reçoit un feu vert faible et retardé, le patient doit penser chaque mouvement, et celui-ci naît petit et lent. Ce seul déséquilibre explique tout le tableau moteur. La bradykinésie et la réduction d’amplitude du mouvement traduisent le feu vert affaibli. La rigidité est le tonus musculaire persistant qui demeure lorsque les programmes concurrents ne sont plus supprimés ; elle diffère de la spasticité, tonus dépendant de la vitesse dû à une lésion du motoneurone supérieur et donnant une sensation de ressaut.

Le tremblement de repos naîtrait de l’activité oscillante du noyau sous-thalamique et du globus pallidus hyperactifs, qui se propage dans la boucle : c’est pourquoi il apparaît lorsque le membre est inoccupé et s’atténue pendant une tâche volontaire. La perte des mouvements automatiques — balancement des bras aboli, clignement réduit, visage sans expression — s’explique parce que les séquences automatiques dépendent de cette même boucle désormais privée de dopamine. Ce modèle a trois conséquences pratiques. D’abord, les médicaments doivent être donnés à l’heure, car la boucle ne peut fonctionner qu’en présence de dopamine : une dose en retard, c’est un patient figé.

Ensuite, cela explique pourquoi l’exercice, qui utilise le retour sensoriel et la répétition pour solliciter les voies corticales et cérébelleuses contournant la boucle lésée, est un traitement et non un passe-temps. Enfin, cela explique la stimulation cérébrale profonde, qui ne remplace pas la dopamine mais interrompt électriquement les nœuds hyperactifs, le plus souvent le noyau sous-thalamique, afin de libérer de nouveau le thalamus.

Les gènes SMN1 et SMN2 portent tous deux les instructions nécessaires à la fabrication d’une protéine appelée protéine de survie du motoneurone, abrégée SMN. Normalement, la majeure partie de la protéine fonctionnelle vient de SMN1, et une faible quantité de SMN2. Les deux gènes diffèrent d’une manière qui décide de la maladie. La modification d’une seule base dans SMN2 conduit la machinerie d’épissage de la cellule à sauter un segment du message : SMN2 produit donc un peu de protéine fonctionnelle complète et plusieurs versions raccourcies rapidement dégradées.

La plupart des personnes atteintes d’amyotrophie spinale ont une perte d’un fragment du gène SMN1, ce qui altère la production ; le déficit protéique entraîne la mort des motoneurones et, les signaux n’étant plus transmis entre le cerveau et les muscles, de nombreux muscles squelettiques s’affaiblissent et fondent. La protéine SMN appartient à un groupe de protéines appelé complexe SMN, qui entretient les motoneurones, ces cellules qui transmettent les signaux du cerveau et de la moelle épinière ordonnant aux muscles squelettiques de se contracter. Deux caractéristiques de ce mécanisme guident la pratique.

La première est la règle du nombre de copies : on compte habituellement deux copies de SMN1 et une à deux copies de SMN2, mais ce nombre varie jusqu’à huit, et plusieurs copies signifient davantage de protéine complète, donc un phénotype habituellement plus léger et plus tardif. C’est pourquoi le nombre de copies de SMN2 est rendu avec le résultat génétique et ne peut être interprété comme une garantie. La seconde est que le déficit protéique est un problème de dose, non une absence totale, et qu’un problème de dose peut se traiter.

Le traitement antisens par nusinersen est injecté dans le liquide entourant le canal rachidien et modifie l’épissage de SMN2 afin de produire davantage de protéine complète ; le risdiplam se prend par voie orale une fois par jour selon le même principe ; la thérapie de remplacement génique par onasemnogène abeparvovec apporte une copie fonctionnelle de SMN1 en une seule perfusion intraveineuse chez les plus jeunes enfants. Les résultats dépendent fortement du moment du début du traitement, car les motoneurones perdus ne se remplacent pas : d’où l’importance du dépistage néonatal et du diagnostic précoce.

Avant traitement, le diagnostic utilise un dosage sanguin de la créatine kinase, qui fuit du muscle qui se détériore ; un test génétique identifiant les anomalies de SMN1, dont l’efficacité est rapportée à 95 % pour retrouver le gène altéré ; un examen de conduction nerveuse et un électromyogramme mesurant l’activité électrique des muscles et des nerfs ; et, rarement, une biopsie musculaire montrant l’atrophie. Le rôle de l’infirmier dans ces traitements est pratique et continu : ces patients doivent voir leurs vaccinations, leur prise en charge respiratoire et leur nutrition organisées autour d’un calendrier thérapeutique lourd, et les familles ont besoin d’une information honnête sur ce que le traitement peut ou non restaurer.

Le diagnostic étant confirmé par le test génétique, l’affection peut aussi être identifiée avant la naissance, par amniocentèse après quatorze semaines ou prélèvement de villosités choriales dès dix semaines ; ces examens augmentent légèrement le risque de fausse couche ou de perte de grossesse et sont donc proposés avec un accompagnement, et non de façon systématique.

Les deux maladies rompant des maillons différents, les actions infirmières qu’elles exigent sont presque opposées, et garder les deux tableaux côte à côte évite les erreurs de soins les plus fréquentes. Dans la maladie de Parkinson, les motoneurones sont vivants : il s’agit donc de rendre utilisable la motricité disponible. Administrer les médicaments antiparkinsoniens à l’heure prescrite et ne jamais laisser un tour de repas ou un transport les décaler, car l’effet de chaque dose s’éteint avant la suivante et une période off peut laisser le patient incapable de se retourner dans son lit ou d’atteindre la sonnette. Surveiller les complications motrices liées au traitement apparaissant après des années, les mouvements involontaires appelés dyskinésies et les fluctuations on–off, et les signaler plutôt que d’ajuster les doses.

Mesurer la pression artérielle assis puis debout, car les vertiges orthostatiques sont fréquents et s’ajoutent à l’instabilité posturale pour provoquer des chutes. Évaluer la parole et la déglutition, une voix faible et une toux inefficace passant facilement inaperçues alors qu’elles peuvent précéder une fausse route. Supprimer les obstacles au sol, éviter les virages brusques et programmer la physiothérapie et l’exercice dans la fenêtre d’efficacité maximale pour que l’entraînement soit possible. Dans l’amyotrophie spinale, les motoneurones meurent : il s’agit donc de protéger ce qu’ils innervent encore, c’est-à-dire les muscles respiratoires et ceux de la déglutition.

Cela signifie surveiller la fréquence respiratoire, l’effort, la force de toux et la saturation, enseigner le désencombrement bronchique et la ventilation non invasive, et vacciner sans délai contre les infections respiratoires, la pneumonie et l’insuffisance respiratoire étant les premières causes de décès. Cela signifie évaluer l’alimentation et la déglutition, épaissir les liquides ou prévoir une sonde d’alimentation lorsque malnutrition et déshydratation apparaissent, et suivre le poids. Cela signifie prévenir les rétractions et l’aggravation de la scoliose par des étirements quotidiens, le positionnement et les orthèses, et protéger d’une fracture et d’une luxation de hanche un os fragile et peu mobilisé.

Cela signifie enfin anticiper honnêtement la dimension émotionnelle : l’intelligence est normale, l’enfant comprend tout, et le conseil génétique comme les options prénatales concernent toute la famille. Les deux groupes ont besoin de la même discipline infirmière de base — soins de peau, transit et vessie, antalgie, sommeil et projet de soins concerté avec le patient et la famille — car dans les deux maladies la différence entre un bon et un mauvais mois se joue le plus souvent dans les soins infirmiers, non dans le diagnostic.