Maladie de Charcot-Marie-Tooth et neuropathie périphérique

Une fibre nerveuse périphérique est une cellule unique dont le corps siège dans la moelle épinière ou dans un ganglion spinal, avec un prolongement démesurément long atteignant la peau ou le muscle. Cette géométrie crée un problème logistique dont le neurone ne peut s’affranchir. Les protéines, les mitochondries et les molécules de signalisation sont fabriquées dans le corps cellulaire et doivent être acheminées le long de l’axone par le transport axonal, dont la vitesse se mesure en millimètres par jour, et la demande métabolique d’une terminaison est proportionnelle à sa distance de la source. Quand une mutation fragilise cette chaîne d’approvisionnement, le territoire le plus éloigné souffre le premier.

Il en résulte une dégénérescence rétrograde, ou longueur-dépendante : les terminaisons distales des fibres les plus longues dégénèrent avant les parties proximales, si bien que le déficit apparaît toujours aux orteils et aux plantes avant les mollets, et aux mollets avant les cuisses. Il ne débute jamais à la hanche, ni dans une petite zone isolée, car toute la population des axones longs perd du terrain en silence. Le second niveau du mécanisme est la partie de la fibre attaquée par la mutation, et c’est ce que mesure l’étude de conduction nerveuse. Dans les formes démyélinisantes, la cellule de Schwann ou la myéline qu’elle produit est défectueuse.

La conduction devient lente et peut même être bloquée par endroits : la vitesse enregistrée tombe bien au-dessous de la plage adulte normale, environ 50 à 60 mètres par seconde au bras, et des valeurs inférieures à environ 38 mètres par seconde évoquent fortement un processus démyélinisant. Le ralentissement étant diffus, l’examen le montre dans des nerfs à peine symptomatiques. Des cycles répétés de démyélinisation et de réparation laissent des couronnes concentriques de prolongements schwanniens — les bulbes en oignon visibles à la biopsie — et l’axone finit par souffrir à son tour. Dans les formes axonales, la myéline est intacte : la vitesse de conduction reste proche de la normale, mais la réponse globale enregistrée au muscle est faible car moins d’axones conduisent.

L’électromyographie montre alors l’empreinte de la dénervation puis de la réinnervation, les unités motrices survivantes s’élargissant pour reprendre les fibres musculaires abandonnées. Distinguer ces deux familles importe en clinique : cela oriente le choix des gènes à tester, permet de prévoir la vitesse d’évolution et explique que deux patients d’une même famille puissent paraître si différents au même âge.

Les proportions sont le début de la génétique, non sa fin. Les familles réelles ne se présentent pas en pourcentages : elles se présentent sous forme d’un arbre généalogique, schéma de plusieurs générations où les carrés représentent les hommes, les cercles les femmes et un symbole rempli une personne atteinte. L’infirmier qui recueille soigneusement l’histoire sur trois générations fournit au généticien la matière première du diagnostic. Deux configurations sont particulièrement informatives. Si un homme atteint a des fils atteints, le gène ne peut pas être sur le chromosome X, car un père transmet son Y à ses fils et son X uniquement à ses filles ; la CMT liée à l’X ne montre donc jamais de transmission de père à fils, et la mère porteuse peut n’avoir que des signes discrets ou aucun.

Si un enfant atteint naît de deux parents sains sans antécédent dans l’une ou l’autre lignée, les possibilités sont un mode autosomique récessif, où chaque parent est porteur, ou une mutation nouvelle apparue chez cet enfant à la conception. Deux notions supplémentaires expliquent qu’un antécédent familial puisse être trompeur. La pénétrance est la proportion de personnes portant la mutation qui en présentent un signe ; lorsque la pénétrance est incomplète, un parent apparemment sain peut avoir transmis le gène. L’expressivité variable est l’éventail de gravité chez les porteurs, et il est large dans la CMT : un membre de la famille peut tout ignorer jusqu’à ce qu’un médecin remarque l’absence de réflexes achilléens, tandis qu’un autre porte des orthèses depuis l’enfance.

C’est pourquoi un risque de 50 % ne doit jamais être présenté comme 50 % de chances de handicap sévère. Le risque de récurrence s’applique à nouveau à chaque grossesse, car le tirage des chromosomes est indépendant à chaque fois ; un couple ayant trois enfants sains court le même risque pour le quatrième. Le conseil génétique est une conversation professionnelle distincte sur les tests, le diagnostic prénatal et les options de procréation ; il doit être proposé et non imposé. L’infirmier le soutient en préparant la famille, en restant honnête sur l’incertitude, en consignant l’antécédent au dossier et en ne promettant jamais qu’un enfant sera ou ne sera pas atteint.

Quand la sensibilité disparaît, la douleur cesse d’être une alarme fiable : le plan de soins doit la remplacer par une routine. Les pieds sont inspectés chaque jour, y compris la peau entre les orteils, les plantes et les talons, et les chaussures sont vérifiées avant d’être enfilées, à la recherche de cailloux, de coutures rugueuses ou d’un corps étranger. Un patient qui ne sent pas un cor ou une ampoule continuera de marcher dessus jusqu’à ce que la peau se rompe ; le cal devient alors une fissure, la fissure un ulcère, et un ulcère sur un os peut évoluer vers l’ostéomyélite. Comme les os ne sont pas malades dans la CMT, la déformation résulte du déséquilibre musculaire et de la rétraction articulaire, et c’est pourquoi les orthèses et le chaussage sur mesure sont essentiels et non cosmétiques.

Apprendre au patient à inspecter ses pieds avec un miroir, à tester l’eau du bain avec la main et non avec le pied, et à consulter un pédicure ou un podologue pour les soins des ongles permet d’éviter la complication grave la plus fréquente. La douleur de la CMT a deux origines différentes, et les traiter comme une seule fait échouer les deux. La douleur mécanique ou nociceptive vient d’une marche modifiée et d’articulations anormalement chargées ; elle répond aux antalgiques, à la kinésithérapie, à la gestion du poids et à un meilleur chaussage. La douleur neuropathique est d’une autre nature : à type de brûlure, de décharge ou de décharge électrique, souvent pire la nuit et aux pieds, elle n’est pas soulagée par les anti-inflammatoires ordinaires.

Elle se traite par des médicaments qui apaisent la décharge nerveuse anormale, comme les antidépresseurs tricycliques ou certains anticonvulsivants, et l’infirmier surveille la somnolence, les vertiges et la montée progressive jusqu’à la dose efficace. La prévention des chutes est tout aussi concrète : l’équilibre et la marche sont évalués, l’éclairage nocturne et les tapis instables sont corrigés au domicile, et l’on apprend au patient à regarder le sol au lieu de se fier à ses sensations. Enfin, l’alerte médicamenteuse doit être active et non passive.

La vincristine et le paclitaxel peuvent déclencher une neuropathie sévère chez un patient porteur d’une mutation de la CMT : tout antécédent familial de déformation des pieds, d’orthèses de jambe ou de difficulté à marcher est donc consigné de façon visible et signalé avant la prescription, en gardant à l’esprit que le diabète et d’autres neuropathies peuvent coexister et aggraver le tableau.