Entorses, élongations et luxations

Lorsqu’un ligament se rompt, les vaisseaux qui le parcourent se déchirent aussi, et le sang se déverse dans la cavité articulaire : c’est l’hémarthrose, une articulation gonflée, chaude et maintenue en légère flexion, position confortable. Cet épanchement n’est pas qu’un problème d’aspect. Le liquide distend la capsule, et le gonflement envoie au segment médullaire des signaux afférents qui éteignent par réflexe le muscle entourant l’articulation : c’est l’inhibition musculaire arthrogénique. Le quadriceps, par exemple, peut être incapable de produire toute sa force pendant des semaines après une lésion du genou alors que le muscle lui-même est intact, et le patient interprète cela comme une instabilité.

En même temps, le ligament contenait des mécanorécepteurs qui informaient le cerveau de la position de l’articulation ; lorsqu’il est rompu, ces signaux proprioceptifs sont perdus : l’articulation ne sait plus où elle se trouve dans l’espace et les réflexes protecteurs se déclenchent trop tard. La cicatrisation elle-même se déroule en trois phases qui se chevauchent : une phase inflammatoire d’environ 72 heures, une phase de prolifération où les fibroblastes déposent un tissu cicatriciel de collagène désorganisé pendant environ trois jours à six semaines, puis une phase de remodelage où cette cicatrice se réorganise dans l’axe des contraintes, de six semaines à parfois un an. La cicatrice ne retrouve jamais la résistance ni l’élasticité du ligament d’origine, et elle tolère le moins bien la charge durant les premières semaines.

Deux conséquences cliniques en découlent. D’abord, une immobilisation complète protège la réparation à court terme mais affaiblit le muscle voisin et réduit la proprioception : c’est pourquoi l’on prescrit une mobilisation précoce encadrée et une rééducation plutôt qu’un plâtre de plusieurs mois. Ensuite, une articulation qui a perdu ses mécanorécepteurs et son soutien ligamentaire cède sans cesse : ces dérobements répétés définissent l’instabilité chronique et conduisent à de nouvelles luxations, à des lésions du cartilage et à une arthrose précoce.

La pratique infirmière y intervient à trois moments — maîtriser le gonflement par la glace, l’élévation et la compression pendant la phase inflammatoire, s’assurer que la rééducation prescrite est réellement suivie, et avertir le patient qu’une articulation normale au repos peut encore céder sous la charge.

La distinction entre ce qu’un examen détecte et ce que le patient présente réellement est au cœur d’une pratique sûre. La radiographie simple est une image de la densité osseuse : elle montre les fractures, les fragments d’arrachement lorsque le ligament a emporté un morceau d’os, l’alignement articulaire et, après une luxation, le retour des surfaces en place. Elle ne montre pas le ligament : un cliché négatif est donc parfaitement compatible avec une rupture complète. Des clichés en contrainte sont parfois réalisés en poussant l’articulation dans une direction contrôlée pour révéler une ouverture anormale, mais ils exigent des mains entraînées et sont douloureux.

L’échographie, réalisée par un clinicien, visualise en dynamique les ligaments, les tendons et les épanchements — l’opérateur regarde le tissu bouger — et elle est rapide et reproductible, mais elle dépend fortement de l’habileté de la personne qui tient la sonde. L’imagerie par résonance magnétique est la méthode de référence pour les tissus mous : elle montre le ligament, le cartilage, les ménisques, les contusions osseuses et la présence d’un épanchement, et elle est utilisée lorsqu’une chirurgie est envisagée ou que le diagnostic reste incertain. L’outil cliniquement décisif n’est pourtant pas une machine.

Les règles d’Ottawa pour la cheville sont une aide décisionnelle validée : une radiographie de cheville n’est nécessaire qu’en présence d’une douleur de la zone malléolaire associée à une douleur osseuse au bord postérieur ou à la pointe d’une malléole, ou à l’incapacité de faire quatre pas, immédiatement et aux urgences. Correctement appliquées, ces règles réduisent les radiographies inutiles sans manquer de fractures. Les leçons infirmières sont au nombre de trois. Ne dites jamais à un patient que « la radiographie est normale, donc il n’y a rien » : cette phrase contredit tout ce qui précède et décourage la rééducation qui décide du résultat. Consignez toujours le mécanisme et les constatations de l’examen, car ce sont eux, et non le cliché, qui établissent le tissu défaillant.

Et souvenez-vous qu’un patient chez qui une déchirure est suspectée peut être adressé à d’autres examens après sa sortie : les consignes données à ce moment — qui joindre, quand revenir, ce qu’il faut éviter — ont donc un vrai poids clinique.

L’épaule paie son amplitude par une cavité glénoïde peu profonde, et cette anatomie explique pourquoi elle se luxe plus souvent que toute autre articulation — et pourquoi les structures qui passent à proximité sont menacées. Le nerf axillaire contourne le col chirurgical de l’humérus, à quelques millimètres du rebord glénoïdien, et il innerve le muscle deltoïde ainsi que la peau de la face externe de l’épaule. Une tête humérale luxée peut l’étirer ou le comprimer : les signes classiques sont donc une zone d’insensibilité sur le deltoïde et une faiblesse lorsque le patient tente de lever le bras. L’artère axillaire et le plexus brachial passent également à proximité.

Ces structures justifient la consignation de l’examen neurovasculaire avant et après la réduction : un déficit présent à l’arrivée a été causé par la luxation, tandis qu’un déficit nouveau apparu après la manœuvre a été causé par la réduction, et cette différence détermine la suite. La réduction se fait sous sédation ou anesthésie courte, à la fois pour contrôler la douleur et pour relâcher les muscles qui bloquent autrement la tête en mauvaise position ; plus elle est précoce, plus la compression du nerf est brève. Après la réduction, une radiographie confirme la position, le membre est immobilisé en écharpe pour une durée choisie par le chirurgien, et le patient commence une rééducation progressive. La complication que l’infirmier doit anticiper est la récidive.

Les patients jeunes, surtout avant environ vingt ans, et ceux dont la première luxation n’a suivi qu’un traumatisme minime, présentent un taux élevé de nouvelles luxations, car le labrum — le rebord fibreux qui approfondit la cavité — et la capsule sont déchirés. Cette lésion combinée du labrum est appelée lésion de Bankart, et elle peut s’accompagner d’une encoche de la tête humérale. Les luxations répétées érodent la glène et abîment le cartilage : la prévention est donc chirurgicale ou rééducative, et non purement attentiste.

En pratique, la contribution de l’infirmier est précise et limitée : immobiliser dans la position trouvée, consigner l’état neurovasculaire, administrer les antalgiques et garder le patient à jeun pour la sédation, ne jamais tenter la réduction, et enseigner au patient après la sortie les activités à éviter et les signes d’alerte — insensibilité, douleur croissante, perte de mobilité — qui doivent le ramener.