NU 245 · Sciences infirmièresSection 2.3 · Troubles musculosquelettiques et cutanés

Section 5 sur 18

Les types de fractures nommés et leur prise en charge

Reconnaître les types de fractures nommés à partir de la force qui les a produites, dire ce que chaque nom prédit sur la stabilité et les lésions des tissus mous, et décrire comment chaque type est réduit, maintenu, rééduqué et surveillé.

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Apprendre présente une seule idée courte à la fois. Chaque idée commence par une phrase simple, puis l’explique, donne un exemple et vous pose une petite question à laquelle vous pouvez répondre tout de suite.
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« Approfondir » est facultatif. Il ajoute le mécanisme et des détails pour quand vous serez prêt — aucune notion nécessaire aux questions n’y est cachée.

Pourquoi c’est important

Le mot qui précède « fracture » n’est pas décoratif. « Bois vert », « spiroïde », « comminutive », « par compression » et « de fatigue » indiquent chacun quelle force a agi, la stabilité de la fracture et ce qui risque d’arriver au patient. Ce nom aide à décider si un plâtre suffit ou si le patient part au bloc, et il signale les complications à surveiller : plaie ouverte, lésion nerveuse ou pression menaçant le membre du syndrome de loges aigu. Bien lire ce nom est donc une compétence de sécurité infirmière, pas un exercice de vocabulaire.

Ce qu’il faut savoir avant

Vous devez être à l’aise avec la section précédente : une fracture est une rupture de la continuité de l’os, elle se classe par tracé, par l’état de la peau (ouverte ou fermée) et par le déplacement, et elle déchire le périoste et ses vaisseaux, si bien que l’os saigne dans les tissus voisins. Aucune autre préparation n’est nécessaire ; chaque type ci-dessous est défini là où il apparaît.

Mots à connaître (5)

Fracture en bois vert: Une fracture incomplète de l’os souple de l’enfant : un côté se fissure tandis que l’autre ne fait que plier, comme une branche verte qui s’effiloche d’un seul côté. Un enfant de 7 ans tombe sur un bras tendu et la radiographie ne montre qu’une fissure d’un seul côté du radius.
Fracture comminutive: Une fracture complète où l’os est brisé en trois fragments ou plus ; au-delà de quatre fragments, on parle souvent de fracture très comminutive. Un accident de moto peut briser la diaphyse fémorale en plusieurs fragments qui doivent être maintenus par chirurgie.
Fracture par compression: Une fracture où l’os est écrasé dans l’axe de la charge, le plus souvent un corps vertébral qui perd de la hauteur lorsque la colonne est chargée. Une femme âgée atteinte d’ostéoporose présente une fracture-tassement cunéiforme d’une vertèbre thoracique après s’être penchée.
Fracture de fatigue: Une fissure minime produite par des charges répétées plutôt que par un seul choc, lorsque l’os est résorbé plus vite qu’il n’est reconstruit. Une coureuse qui double trop vite son kilométrage hebdomadaire présente une fracture de fatigue d’un métatarsien du pied.
Syndrome de loges aigu: Une élévation menaçante pour le membre de la pression dans une loge musculaire fermée, qui interrompt la vascularisation du muscle et du nerf. Un plâtre serré sur une fracture du tibia peut élever la pression de loge jusqu’à faire perdre la sensibilité et la motricité du pied.

Une idée à la foisIdée 1 / 6

En une phrase Le nom d’une fracture enregistre le type de force qui a cassé l’os, et cette force décide aussi de l’instabilité et de l’ouverture de la lésion.

Le nom d’une fracture résume la force qui l’a causée

Les noms de fractures ne sont pas des étiquettes arbitraires : chacun résume un mécanisme. Une force qui plie l’os produit un trait transversal, ou, dans l’os souple de l’enfant, une fissure en bois vert d’un seul côté. Une force qui tord le membre produit un trait spiroïde qui s’enroule autour de la diaphyse comme un tire-bouchon. Une force appliquée dans l’axe comprime l’os et soit enclave les deux extrémités l’une dans l’autre (fracture par impaction), soit écrase un corps vertébral. Un choc unique de haute énergie brise l’os en plusieurs fragments (fracture comminutive) ou laisse un segment libre entre deux traits (fracture segmentaire). Des charges répétées, plus rapides que la réparation osseuse, produisent une fracture de fatigue. Enfin, un tendon ou un ligament brusquement mis en tension peut arracher le fragment osseux sur lequel il s’insère : c’est la fracture par avulsion. Le mécanisme étant inscrit dans le nom, celui-ci prédit aussi les lésions des tissus mous, la stabilité et une grande partie du traitement — d’où l’intérêt d’apprendre la classification.

Par exemple

Un footballeur qui fait pivoter sa jambe plantée en tournant présente une fracture spiroïde du tibia ; une recrue qui court une semaine dans des chaussures neuves présente une fracture de fatigue du même os.

Petite vérification

Que vous indique le nom d’une fracture, en plus de la forme du trait ?

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Il indique quelle force a agi, et donc l’importance des lésions des tissus mous, la stabilité de la fracture et approximativement son traitement.

Lire les explications détaillées

Pourquoi la direction de la force écrit le trait de fracture

L’os est un matériau composite, et son comportement sous charge explique chaque nom de cette section. Les cristaux minéraux résistent à la compression, tandis que les fibres de collagène résistent à la tension : l’os sain est donc le plus solide écrasé et le plus faible étiré ou cisaillé. Quand un membre est plié, un côté de la diaphyse est mis en tension et le côté opposé en compression ; le côté en tension cède le premier, puis la fissure se propage en travers de la diaphyse, produisant le trait transversal. L’os de l’enfant contient plus d’eau et moins de minéraux, et son périoste est plus épais : le côté en tension se fissure tandis que le côté comprimé se courbe — c’est le bois vert — et la gaine intacte du périoste maintient les deux moitiés alignées.

La torsion est différente : une force de rotation produit une contrainte de cisaillement répartie le long de la diaphyse, et la fissure se propage en hélice autour de l’os ; c’est pourquoi le trait spiroïde est long et oblique et s’accompagne souvent d’un décollement du périoste. La charge axiale enfonce les deux fragments l’un dans l’autre ; si l’os est dense, il peut tenir, donnant une fracture par impaction, et si l’os est une vertèbre, le corps s’écrase. L’énergie disponible détermine le nombre de fragments. Une cassure de faible énergie donne deux morceaux, tandis qu’un impact de haute énergie libère plus d’énergie que l’os ne peut en absorber : la fissure se ramifie alors à plusieurs reprises et produit des tableaux comminutifs ou segmentaires avec d’importantes lésions des tissus mous.

Enfin, l’os est viscoélastique et se répare sans cesse : une charge inoffensive une fois devient nocive lorsqu’elle se répète avant que le remodelage ne soit achevé. C’est la base mécanique de la fracture de fatigue, et c’est aussi pourquoi un os fragilisé par l’ostéoporose, une tumeur ou une infection peut casser lors d’activités ordinaires — fracture pathologique, où la force est minime et l’os anormal.

Le syndrome de loges aigu : la complication que l’infirmière détecte la première

Une fracture peut menacer un membre même lorsque l’os lui-même est stable. Muscles, nerfs et vaisseaux sont regroupés dans des loges fermées, limitées par l’os et par une aponévrose inextensible, et chaque loge ne tolère qu’une faible élévation de pression. Le saignement de l’os fracturé, l’œdème du muscle lésé et la compression externe d’un plâtre ou d’un pansement serré élèvent tous la pression dans cet espace fixe. À mesure que la pression monte, les petits vaisseaux qui perfusent le muscle sont comprimés, et comme la perfusion capillaire dépend de la différence entre pression artérielle et pression tissulaire, elle s’arrête bien avant la disparition du pouls artériel. L’ischémie endommage alors muscle et nerf, et si elle persiste, le résultat est la rétraction, la faiblesse définitive ou l’amputation.

Les signes d’alerte classiques se retiennent sous le nom des six P : douleur disproportionnée à la lésion et aggravée par l’étirement passif du muscle, loge tendue et gonflée, paresthésies ou engourdissement dans le territoire d’un nerf qui la traverse, pâleur, et — tardivement — paralysie et abolition du pouls. L’ordre compte. Les pouls distaux sont généralement conservés au début du syndrome de loges : un pouls perçu est donc faussement rassurant, et attendre son abolition revient à attendre que les tissus soient déjà en train de mourir.

La pression de loge peut être mesurée par un manomètre à aiguille ; une pression à environ trente millimètres de mercure de la pression diastolique, ou une valeur absolue nettement élevée avec des symptômes typiques, indique une fasciotomie urgente, au cours de laquelle l’aponévrose est incisée sur toute la longueur de la loge pour libérer la pression. Les gestes infirmiers en attendant sont précis : retirer ou desserrer tout bandage, attelle ou plâtre constrictif, maintenir le membre au niveau du cœur et non surélevé, car l’élévation diminue l’afflux artériel sans réduire la pression de loge, administrer l’analgésie prescrite, et signaler immédiatement les constats à l’équipe traitante. L’infirmière qui consigne une douleur croissante et un engourdissement nouveau est celle qui sauve le membre.

Fractures de fatigue : le retard de remodelage et les personnes qu’il touche

L’os répond à la charge par le remodelage, cycle continu où les ostéoclastes résorbent un petit paquet d’os et où les ostéoblastes le remplacent. Pendant la phase de résorption, l’os est temporairement plus faible : une augmentation brutale de l’entraînement ouvre donc une fenêtre où le squelette est détruit plus vite qu’il n’est reconstruit. Quand un muscle est fatigué, il absorbe aussi moins les chocs, et une plus grande part de l’impact est transférée à l’os situé dessous ; la répétition concentre alors la contrainte en un point et crée une microfracture qui s’agrandit en fracture de fatigue si la charge continue.

Ce mécanisme explique l’histoire typique : une activité nouvelle, une hausse soudaine de distance ou d’intensité, ou un changement de surface et de chaussures, suivis d’une douleur d’abord vague, qui se localise en un point de l’os et s’atténue au repos. Il explique aussi les facteurs de risque. Les femmes ayant des règles absentes ou irrégulières ont moins d’œstrogènes, ce qui accélère la résorption osseuse ; une faible disponibilité énergétique et les troubles alimentaires réduisent le calcium et la vitamine D, matière première de la réparation ; les pieds plats, les voûtes hautes et rigides et les chaussures usées modifient la transmission de la charge ; et l’ostéoporose, les fractures de fatigue antérieures et un mode de vie sédentaire réduisent la marge de sécurité.

Les radiographies pouvant être normales pendant deux à trois semaines, un cliché normal n’exclut pas le diagnostic : on recourt à l’imagerie par résonance magnétique ou à la scintigraphie osseuse lorsque la suspicion clinique est forte. Les principes de prévention reflètent le mécanisme : augmenter l’entraînement progressivement, porter des chaussures adaptées avec un soutien de voûte, et maintenir des apports suffisants en calcium, vitamine D et énergie. Le traitement suit la même logique en supprimant la charge — botte de marche, orthèse ou béquilles — la chirurgie étant réservée aux fractures qui ne consolident pas ou qui siègent en des sites à haut risque comme le tibia antérieur ou le col fémoral.

Explorez le schéma

Observez d’abord le dessin entier. Puis sélectionnez une partie numérotée et reliez-la à l’idée que vous venez de lire.

Vue tridimensionnelle d’une fracture vertébrale par compression écrasant l’avant d’une vertèbre. — Schéma non anatomique : les barres osseuses sont des rectangles simplifiés et chaque carte ne montre que la force qui explique le mieux ce nom. Les lésions réelles combinent les forces — une chute de hauteur peut plier, comprimer et tordre en même temps — et un même patient peut présenter plusieurs types de fractures.

Points clés à retenir

Le nom d’une fracture résume la force qui l’a causée : il prédit donc aussi la stabilité, les lésions des tissus mous et le traitement probable.
La fracture en bois vert ne fissure qu’un côté de l’os souple de l’enfant, et la fracture par impaction enclave les extrémités cassées ; les deux se traitent généralement de façon conservatrice par plâtre ou attelle.
Les fractures transversale, oblique, spiroïde, comminutive et segmentaire sont des fractures complètes ; plus l’énergie est grande, plus il y a de fragments, de lésions des tissus mous et de recours à la chirurgie.
Dans une fracture vertébrale par compression, la forme décide du danger : la cunéiforme est fréquente et stable, l’écrasement guérit souvent sans chirurgie, et l’éclatement peut projeter des fragments dans la moelle et exige des soins urgents.
Les fractures de fatigue viennent d’une charge plus rapide que la réparation osseuse et les fractures par avulsion d’un tissu mou qui arrache un fragment ; les deux se traitent surtout en réduisant la charge et en immobilisant la partie atteinte.
La prise en charge demande si la fracture est stable, ouverte et neurovasculairement intacte, puis réduit, maintient, rééduque et surveille — surtout la douleur croissante du syndrome de loges aigu.

Approfondir

Exemple travaillé

Une femme âgée avec une douleur dorsale brutale après s’être penchée. Une femme de 76 ans a ressenti une douleur vive et brutale au milieu du dos en tendant le bras vers un placard bas. Elle a perdu de la taille ces dernières années, son haut du dos est voûté, et la douleur s’aggrave debout et s’atténue allongée à plat. Une radiographie de profil montre une fracture-tassement cunéiforme de T8, et une absorptiométrie situe sa densité osseuse dans la zone ostéoporotique. Elle n’a ni engourdissement, ni faiblesse, ni trouble vésical.

Nommer la structure et sa fonction. T8 est une vertèbre thoracique du squelette axial. Elle porte la charge, permet au tronc de se plier et de tourner et, avec le canal rachidien, protège la moelle épinière. Étant une structure portante, la perte de hauteur à cet endroit modifie toute la colonne, et pas seulement un os.
Lire le mécanisme et le nom. Il n’y a eu ni chute ni accident à haute énergie ; la vertèbre s’est écrasée lors d’un mouvement ordinaire, ce qui évoque un os fragile. L’ostéoporose est la cause la plus fréquente des fractures par compression, et la forme cunéiforme signifie que l’avant de la vertèbre a cédé alors que l’arrière est resté intact. Ce tableau est généralement stable, contrairement à la fracture-éclatement, où des fragments sont projetés vers le canal.
Rechercher les signes de danger. L’infirmière demande s’il existe engourdissement ou picotements, faiblesse musculaire, difficulté à marcher ou modification du contrôle vésical ou intestinal, car ces signes traduiraient une atteinte nerveuse ou médullaire et modifieraient immédiatement le plan. Cette patiente n’en présente aucun : la fracture peut donc être prise en charge sans chirurgie urgente, mais le niveau et l’alignement sont notés comme référence.
Traiter l’os autant que la fracture. Le plan associe antalgiques, orthèse de maintien du dos, courte période de repos au lit suivie d’activité progressive et de kinésithérapie, et traitement de l’ostéoporose sous-jacente par médicaments, calcium et vitamine D. L’infirmière vérifie que le calcium et la vitamine D sont réellement pris, enseigne les mouvements sûrs — plier les genoux et non la taille — et surveille la constipation liée aux antalgiques ainsi que la réduction de la mobilité, qui augmente le risque de thrombose des jambes.
Prévoir la prévention et le suivi. Si la douleur persiste malgré ces mesures, une vertébroplastie ou une cyphoplastie peut être proposée : une aiguille injecte un ciment à prise rapide dans la vertèbre sous guidage radiologique, et dans la cyphoplastie un petit ballon agrandit d’abord l’espace écrasé. En parallèle, l’infirmière réduit le risque de fracture suivante en repérant les objets qui font trébucher au domicile, en révisant les médicaments qui provoquent somnolence ou vertiges, en encourageant l’exercice en charge et une alimentation riche en calcium et vitamine D, et en organisant le suivi qui répétera la mesure de la densité osseuse.

Une fracture par compression chez une personne âgée n’est pas seulement un os cassé : c’est le message que le squelette est devenu fragile, et elle annonce la fracture suivante si l’ostéoporose n’est pas traitée. L’apport de l’infirmière est de détecter tôt une atteinte nerveuse, de maintenir le patient en mouvement de façon sûre plutôt que de le laisser au repos indéfiniment, de s’assurer que le calcium, la vitamine D et le traitement osseux sont bien pris, et d’éliminer les risques de chute qui transformeraient un os fragile en nouvelle fracture.

Idée fausse fréquente

Beaucoup de débutants croient qu’une fracture est une seule cassure nette, que le plâtre est le traitement standard et que si le membre paraît droit, la lésion est bénigne. Les types nommés montrent le contraire. Certaines fractures sont incomplètes, comme la fracture en bois vert, d’autres sont enclavées, comme la fracture par impaction, d’autres sont brisées en plusieurs fragments, comme les fractures comminutive ou segmentaire, et d’autres n’ont aucune déformation visible parce qu’elles siègent dans une vertèbre. Le traitement se décide d’après la force en cause, la stabilité des extrémités osseuses et l’état des tissus mous, et non d’après l’aspect spectaculaire du membre : une fracture apparemment bénigne peut encore cacher une plaie ouverte, une lésion nerveuse ou l’élévation de pression du syndrome de loges aigu.

Vérifiez votre raisonnement

Un patient a eu une fracture de la diaphyse tibiale immobilisée par un plâtre il y a six heures. Il rapporte maintenant une douleur intense que la morphine n’a pas soulagée, le pied fait mal lorsque l’infirmière le porte passivement en flexion plantaire, et il dit que le dessus du pied est engourdi. Le pied est rose et le pouls est facilement perçu. À l’aide des types de fractures et de leur prise en charge, expliquez ce qui se passe et ce que l’infirmière doit faire en premier.

Afficher une réponse

Il s’agit du tableau précoce d’un syndrome de loges aigu, et non d’une douleur ordinaire après fracture. Le saignement et l’œdème dans une loge musculaire fermée ont élevé la pression jusqu’à comprimer les petits vaisseaux qui nourrissent le muscle et le nerf. Une douleur disproportionnée que la morphine ne soulage pas, une douleur à l’étirement passif des muscles et un engourdissement nouveau sont les signes les plus précoces et les plus fiables ; un pied rose et un pouls perçu n’excluent pas le diagnostic, car le pouls artériel persiste longtemps après l’arrêt de la perfusion capillaire du muscle. L’infirmière doit agir immédiatement plutôt que d’augmenter simplement l’analgésie : retirer ou desserrer le plâtre, le bandage ou tout autre élément constrictif, maintenir le membre au niveau du cœur et non surélevé, consigner les constats neurovasculaires avec l’heure, et prévenir sans délai l’équipe traitante. La pression de loge peut alors être mesurée, et si elle est suffisamment élevée, une fasciotomie urgente est réalisée pour inciser l’aponévrose et libérer la pression avant que muscle et nerf ne meurent. C’est le membre, et non la radiographie, qui est en jeu ici, et le retard est le facteur qui transforme une lésion récupérable en faiblesse définitive ou en amputation.

D’où vient ce contenu

MUSKULOSKELETAL SYSTEM PATHOLOGIES lecture notes (supplied), Level 200 nursing · Lines 151–354: named fracture types — greenstick (children under 10, causes, symptoms, X-ray/CT/MRI, cast or splint for 4–6 weeks, paracetamol or NSAID, surgery and rare complications), transverse (definition, long bones, causes, symptoms, closed reduction with local anaesthetic, sedative or general anaesthesia, internal fixation, compartment syndrome, malunion, nonunion, osteomyelitis), spiral, stress (overuse mechanism, remodelling, risk factors, prevention, walking boot or crutches, surgery), compression (osteoporosis as commonest cause, burst/crush/wedge types, symptoms including kyphosis, DEXA, kyphoplasty and vertebroplasty, complications), oblique, impacted, segmental, comminuted and avulsion fractures with their management. The notes’ spelling and labelling errors — “TRANSVERCE FRACTRE”, “MIR”, “DIGNOSIS”, “impact fracture” and “segmented fracture” — are corrected in the authored content.
Beyond the supplied notes: standard orthopaedic biomechanics and compartment syndrome · the composite behaviour of bone under tension, compression and shear; how bending, torsion and axial loading determine the fracture line; the role of the thicker paediatric periosteum; the concept of a pathological fracture; the six Ps of acute compartment syndrome and the fact that distal pulses are usually preserved early; the use of a needle manometer and the pressure threshold for fasciotomy; the nursing measures of releasing constricting material and keeping the limb at heart level; and the remodelling lag and female risk factors behind stress fractures. The supplied notes describe the fracture types and their management but do not explain the mechanics, the observation signs or the pressure threshold, which are uncontroversial standard orthopaedics. The notes also call impaction an incomplete fracture; the authored content labels this correction and explains that impaction describes jammed ends and may be a complete but stable fracture.

La progression des leçons est enregistrée sur cet appareil pour l’apprenant actuel. Les réponses d’entraînement restent séparées et ne sont pas conservées.

À propos de ce cours et de ses sources

Les leçons musculosquelettiques et neurologiques s’appuient sur les notes infirmières de niveau 200 fournies. Les leçons reproductives, respiratoires, cutanées et de réponse infirmière utilisent des références externes citées. Les schémas sont des illustrations pédagogiques originales. Les sections qui dépassent les notes fournies le précisent dans leurs sources. La validation clinique spécialisée et la révision éditoriale du français restent en attente.