Fractures : définition, causes, classification et diagnostic

Toutes les fractures ne résultent pas d’un seul événement violent. Une fracture de stress, aussi appelée fracture de fatigue, survient sur un os normal soumis à une charge anormale : une force répétée, sous-maximale, appliquée de nombreuses fois — course de fond, danse classique, entraînement militaire — dépasse le remodelage qui répare les micro-lésions, et une fissure fine se développe. Les sièges typiques sont le tibia, les métatarsiens et le col fémoral. La douleur apparaît à l’effort et cède au repos, et la première radiographie est souvent normale : le diagnostic repose donc sur l’interrogatoire et sur l’imagerie par résonance magnétique ou la scintigraphie osseuse. La fracture d’insuffisance est l’image inverse : un os anormal se casse sous une charge normale.

Elle survient sur un os fragilisé par l’ostéoporose ou l’ostéomalacie, par un traitement prolongé par corticoïdes ou par radiothérapie, et elle touche classiquement les vertèbres, provoquant une douleur rachidienne brutale. La fracture pathologique est une cassure à travers un os déjà détruit par la maladie, le plus souvent une métastase d’un cancer du sein, de la prostate, du poumon, du rein ou de la thyroïde, mais aussi un myélome ou une tumeur osseuse primitive. Elle peut être le premier signe de la maladie cancéreuse : tout patient atteint d’un cancer connu et présentant une douleur osseuse nouvelle doit être évalué.

La conséquence clinique est importante : une fracture à travers un os malade consolide mal, la maladie sous-jacente doit être traitée, et une fracture de fragilité chez un patient âgé annonce un risque élevé de nouvelles fractures — d’où la nécessité d’une évaluation et d’un traitement plutôt que d’un simple haussement d’épaules.

Le mot ouvert n’est qu’un point de départ, pas une description complète. Les chirurgiens classent les fractures ouvertes selon le système de Gustilo et Anderson, qui combine la taille de la plaie, le degré de contamination et l’étendue des lésions des tissus mous et vasculaires. Le type I est une plaie de moins d’un centimètre, peu contaminée ; le type II, une plaie de un à dix centimètres avec des lésions modérées des tissus mous ; le type III est étendu et se subdivise selon que les tissus mous suffisent ou non à couvrir l’os, selon la nécessité d’un lambeau et selon la réparation d’un gros vaisseau.

Le grade compte parce qu’il prédit le risque d’infection et d’amputation et oriente le traitement : une plaie de bas grade peut nécessiter un seul parage, alors qu’une lésion de haut grade exige des parages répétés, des antibiotiques intraveineux à large spectre et souvent une chirurgie vasculaire. Le mécanisme devient évident dès que l’on sait que l’os n’a pas de défense propre utile. Quand la peau est ouverte, les bactéries sont implantées directement dans les tissus morts et dans l’os dépouillé ; les extrémités osseuses et le muscle autour ont perdu leur vascularisation, si bien que les cellules immunitaires et les antibiotiques ne peuvent pas les atteindre, et les bactéries forment un biofilm sur l’os mort que nul antibiotique ne pénètre.

C’est pourquoi les tissus morts et contaminés doivent être excisés, pourquoi la plaie est recouverte d’un pansement stérile plutôt que rouverte sans cesse pour inspection, pourquoi la prophylaxie antitétanique est vérifiée, et pourquoi les antibiotiques sont administrés dans la première heure plutôt qu’après la radiographie. Les fractures fermées se décrivent dans un langage parallèle : la classification AO/OTA précise l’os, le segment, le trait et la sévérité, donnant aux chirurgiens et aux registres un vocabulaire commun.

L’imagerie se choisit selon la question posée, non par habitude. La radiographie standard reste le premier examen : rapide, peu coûteuse, elle montre bien l’os et la position des fragments, et la pratique courante est d’obtenir au moins deux incidences, incluant l’articulation au-dessus et celle au-dessous de la lésion. Sa faiblesse concerne les tissus mous, la moelle osseuse et les fissures très fines. La tomodensitométrie répond aux questions sur les fractures complexes et articulaires, le rachis et le bassin, car les coupes fines et les reconstructions montrent le trajet exact du trait et aident à planifier l’intervention.

L’imagerie par résonance magnétique est l’examen le plus sensible pour la moelle osseuse, le cartilage, les ligaments, les tendons et la fracture occulte, mais elle est plus longue, et certains implants ou stimulateurs cardiaques la rendent dangereuse. La scintigraphie à radionucléides explore tout le squelette en un seul examen et sert pour les fractures de stress et les métastases suspectées ; un traceur est injecté et les images sont prises quelques heures plus tard, ce qui explique les deux visites — l’injection puis l’imagerie. L’échographie est surtout utilisée chez l’enfant et pour les structures superficielles, et ne remplace pas la radiographie.

Quel que soit le résultat, l’infirmier réalise la partie de l’évaluation qu’aucun appareil ne peut faire : le membre est attelé dans la position trouvée et jamais redressé pour le confort, les bagues et la montre sont retirées avant que le gonflement ne s’installe, le membre est surélevé, l’analgésie est administrée, et l’état neurovasculaire distal est consigné puis répété. Un membre devenu douloureux de façon disproportionnée, pâle, sans pouls, engourdi ou paralysé peut présenter un syndrome de loge ou une lésion vasculaire : ce constat se signale immédiatement, et non en fin de poste.