En une phrase Rester continent n’est pas un état passif : la vessie, la filière urinaire, le système nerveux et la capacité d’atteindre les toilettes doivent fonctionner ensemble.
La continence est une compétence active, et l’incontinence un syndrome
La continence signifie que la vessie et le rectum sont contrôlés : l’urine et les selles ne sont émises qu’au moment et au lieu choisis par la personne. L’incontinence urinaire est la perte involontaire d’urine. On parle de syndrome et non de maladie, car elle résulte de la combinaison de trois éléments : une pathologie génito-urinaire, des modifications liées à l’âge du bas appareil urinaire, et des affections associées qui perturbent soit la miction normale, soit la capacité pratique de se rendre aux toilettes. Cette seconde moitié de la définition s’oublie facilement et compte énormément au chevet. La continence exige la mobilité, la dextérité manuelle, la capacité cognitive de percevoir et d’interpréter le remplissage vésical, et la motivation de rester au sec. Une personne dont la vessie est parfaitement saine mais qui ne peut ni marcher, ni se dévêtir, ni percevoir une vessie pleine reste incontinente. C’est pourquoi la même anomalie vésicale laisse un sujet âgé mouillé et un autre sec : la différence tient souvent non à la vessie, mais aux ressources compensatoires qui l’entourent.
Une femme âgée est continente chez elle mais incontinente dans le service, car les toilettes sont éloignées et elle ne peut s’y rendre assez vite.
Pourquoi l’incontinence urinaire est-elle décrite comme un syndrome plutôt que comme une maladie unique ?
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Parce qu’elle résulte de plusieurs causes agissant ensemble : une maladie génito-urinaire, des modifications liées à l’âge et des affections associées qui altèrent soit le contrôle vésical, soit la capacité de se rendre aux toilettes.
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- Hyperactivité du détrusor, DHIC et les diagnostics qui s’imitent entre eux
L’hyperactivité du détrusor désigne des contractions involontaires du détrusor pendant le remplissage vésical. Elle n’est pas synonyme d’incontinence : on la retrouve chez des personnes âgées continents et en bonne santé, si bien qu’une vessie hyperactive ne provoque de fuite que lorsque le bas appareil urinaire et les mécanismes compensatoires fonctionnels de la personne défaillent aussi. L’ancienne distinction entre hyperréflexie du détrusor, employée lorsqu’une lésion du système nerveux central — accident vasculaire cérébral ou sténose cervicale — est présente, et instabilité du détrusor, employée en l’absence d’une telle lésion, s’est estompée chez le sujet âgé et modifie rarement la conduite. Deux variantes méritent leur propre nom. L’hyperactivité du détrusor avec contractilité altérée, abrégée DHIC, associe des contractions involontaires à une vidange faible : le patient présente donc urgence et pollakiurie avec un résidu post-mictionnel élevé, sans aucune obstruction de la filière. La DHIC explique la plupart des incontinences installées chez les personnes âgées fragiles et constitue un piège diagnostique : les femmes sont étiquetées à tort incontinence d’effort lorsque les contractions faibles ne sont pas détectées, et les hommes à tort obstruction de la filière, car urgence, pollakiurie, jet faible et résidu urinaire sont identiques dans les deux cas. Un patient atteint de DHIC à qui l’on donne un myorelaxant vésical peut basculer en rétention complète : c’est pourquoi le résidu est mesuré avant et pendant le traitement. Les causes moins fréquentes de fuite par urgence sont la cystite interstitielle, qui associe urgence et douleur pelvienne autrement inexpliquée, et la lésion médullaire, qui altère la compliance du détrusor ou provoque une dyssynergie détrusor-sphincter, contraction simultanée de la vessie et du sphincter.
- Rééducation vésicale, miction provoquée et médicaments qui suivent
Le traitement comportemental de l’incontinence d’urgence repose sur deux principes : uriner assez souvent pour maintenir un faible volume vésical, et rééduquer les mécanismes centraux et pelviens qui inhibent les contractions du détrusor. Le patient cognitivement intact pratique la rééducation vésicale. Les mictions minutées sont fixées à partir d’un relevé mictionnel écrit, en commençant par l’intervalle le plus court que le patient supporte actuellement. Lorsqu’une urgence déclenchante survient, le patient s’arrête ou s’assoit, inspire profondément et expire lentement, et se représente l’urgence comme une vague qui monte puis retombe ; une fois l’urgence maîtrisée, il marche lentement vers les toilettes au lieu de se précipiter. Après deux jours sans fuite, l’intervalle programmé est allongé de 30 à 60 minutes jusqu’à obtenir des mictions toutes les trois à quatre heures sans fuite. Le succès demande généralement plusieurs semaines et l’échec initial est fréquent : le rassurement fait donc partie du traitement, et le biofeedback est un auxiliaire pédagogique utile.
Chez le patient cognitivement altéré, les méthodes changent de forme : l’apprentissage des habitudes cale l’intervalle sur le rythme mictionnel habituel de la personne, les mictions programmées proposent les toilettes toutes les deux à trois heures, et la miction provoquée ajoute trois composantes — surveillance régulière avec encouragement à signaler l’état de continence, incitation à aller aux toilettes selon un horaire, et félicitations lorsque la personne est au sec et tente d’y aller. La miction provoquée réussit surtout chez un patient qui urine moins de quatre fois en douze heures diurnes et qui va correctement aux toilettes plus de trois quarts du temps lors d’un essai initial.
Quand le comportement seul échoue, on ajoute des médicaments freinateurs vésicaux. Ils n’abolissent généralement pas l’hyperactivité, mais réduisent les fuites et la pollakiurie. L’oxybutynine a une action à la fois antimuscarinique et musculotrope ; elle débute à 2,5 mg deux à trois fois par jour, ou 5 mg une fois par jour en forme à libération prolongée, puis est titrée jusqu’à un maximum de 20 mg par jour. L’oxybutynine à libération prolongée permet une prise quotidienne unique avec moins d’effets indésirables, et la toltérodine 2 mg deux fois par jour a une efficacité comparable avec possiblement moins de sécheresse buccale, ou 4 mg par jour en libération prolongée. Les effets anticholinergiques limitent le traitement : la constipation et l’apport hydrique supplémentaire destiné à la sécheresse buccale peuvent tous deux aggraver les fuites, et la sécheresse buccale prédispose aux caries. Le résidu post-mictionnel est recontrôlé si les fuites s’aggravent, car un résidu croissant peut signaler une rétention nécessitant une dose plus faible. La double miction, la manœuvre de Valsalva ou la manœuvre de Credé peuvent améliorer la vidange, et l’entérocystoplastie d’agrandissement, de morbidité élevée, est réservée aux hyperactivités majeures.
- Incontinence d’effort : exercices des muscles pelviens et escalier chirurgical
Les exercices des muscles pelviens constituent la pierre angulaire du traitement non invasif de l’incontinence d’effort, car ils renforcent la composante musculaire des soutènements de l’urètre. Les patients rapportent souvent l’échec de ces exercices alors qu’ils ont en réalité été mal enseignés ou mal exécutés. La prescription ressemble à tout programme de musculation : un petit nombre de contractions isométriques à effort maximal, et non de nombreuses contractions faibles. Le schéma de départ classique est de trois séries de huit à dix contractions fortes, maintenues six à huit secondes, trois à quatre fois par semaine, la durée de maintien étant progressivement portée vers dix secondes. L’enseignement doit porter sur l’isolement des muscles pelviens et sur l’évitement de la contraction des fessiers, de l’abdomen ou des cuisses, qui fait intervenir les mauvais muscles. Le biofeedback améliore l’apprentissage et permet au patient de constater ses progrès. Les preuves concernant la stimulation électrique ou magnétique et les cônes vaginaux lestés sont moins nettes.
Un pessaire peut aider une femme dont la fuite d’effort est aggravée par un prolapsus vésical ou utérin, et les œstrogènes systémiques ou topiques peuvent réduire à la fois les fuites d’effort et d’urgence en cas de vaginite et d’urétrite atrophiques. L’imipramine, aux actions alpha-agoniste et anticholinergique, a été utilisée dans l’incontinence mixte d’effort et d’urgence, mais elle peut augmenter le résidu, aggraver la fuite d’effort, et les données d’efficacité sont minces.
La chirurgie offre les meilleurs taux de guérison de l’incontinence d’effort, au prix d’une morbidité accrue, et l’intervention doit correspondre au défaut. Lorsque le problème est l’hypermobilité urétrale — incontinence d’effort authentique — les procédures de suspension du col vésical réparant les soutènements urétraux sont préférées ; les complications comprennent la rétention urinaire et le prolapsus de la paroi vaginale. La procédure abdominale de Marshall-Marchetti-Krantz a une morbidité plus élevée, et la colporraphie antérieure comme les suspensions par aiguille sont moins efficaces et ne sont plus recommandées. Lorsque le problème est une insuffisance sphinctérienne intrinsèque — due à un traumatisme ou à une cicatrice après une chirurgie anti-incontinence chez la femme ou une prostatectomie chez l’homme, ou à une atrophie urétrale sévère — les procédures de bandelette utilisant un matériel autologue ou synthétique, ou les injections peri-urétrales de comblement à base de collagène ou de graisse autologue, sont préférées, et les bandelettes sont de plus en plus utilisées aussi pour l’hypermobilité urétrale. La fuite après prostatectomie chez l’homme est difficile : les cas légers peuvent répondre aux exercices pelviens et aux injections de comblement, tandis que les cas sévères nécessitent souvent des protections ou une sonde. Un sphincter artificiel peut fonctionner, mais avec des taux de réintervention allant jusqu’à 40 % même entre des mains expérimentées.
- Incontinence par regorgement et la sonde en dernier recours
L’incontinence par regorgement résulte d’une hypoactivité du détrusor, d’une obstruction de la filière vésicale, ou des deux à la fois. La fuite est de faible volume mais continuelle, le résidu post-mictionnel est élevé, et le patient rapporte un suintement, un jet faible, une intermittence, des hésitations, une pollakiurie et une nycturie. L’obstruction de la filière est la deuxième cause d’incontinence chez l’homme âgé, bien que la plupart des hommes obstrués ne soient pas incontinents ; l’hypertrophie bénigne de la prostate, le cancer de la prostate et la sténose de l’urètre en sont les causes habituelles. Chez la femme, l’obstruction est rare et suit généralement une chirurgie anti-incontinence ou un gros cystocèle qui coude l’urètre ; retirer un seul point de suture ou réaliser une urétrolyse, qui libère les adhérences, peut rétablir la continence. L’hypoactivité du détrusor ne provoque rétention et regorgement que chez cinq à dix pour cent des personnes âgées. Sa forme intrinsèque remplace le muscle lisse du détrusor par de la fibrose et du tissu conjonctif, typiquement après des années d’obstruction. Sa forme neurologique succède à une neuropathie périphérique, comme dans le diabète, l’anémie pernicieuse, la maladie de Parkinson ou l’alcoolisme, ou à une atteinte mécanique des afférences médullaires du détrusor par hernie discale, sténose lombaire ou tumeur.
Le traitement de l’hypoactivité est symptomatique : les médicaments qui affaiblissent la contraction du détrusor ou augmentent le tonus urétral sont réduits ou arrêtés, la constipation est traitée, et le béthanéchol est inefficace sauf peut-être chez un patient devant rester sous anticholinergique. Le sondage intermittent propre peut gérer efficacement la vessie, et le sondage intermittent stérile est préféré chez les patients plus fragiles ou institutionnalisés. La manœuvre de Credé ou de Valsalva pendant la miction, la double miction et la miction sans précipitation peuvent améliorer la vidange, et chez l’homme atteint d’obstruction chronique une endoprothèse urétrale peut être préférée à une sonde à demeure.
Les sondes à demeure méritent le respect. L’Omnibus Budget Reconciliation Act de 1990 a conduit à un usage plus approprié et moins fréquent des sondes en soins de longue durée, mais la prévalence de l’incontinence a augmenté. Les systèmes de drainage clos réduisent la bactériurie et l’infection, alors que les antimicrobiens méatiques topiques, les sondes à revêtement antimicrobien, les désinfectants de poche collectrice et les irrigations antimicrobiennes n’ont pas d’effet. Les antibiotiques systématiques réduisent la bactériurie mais sélectionnent des germes résistants et des infections secondaires comme la colite à Clostridium difficile. La bactériurie est universelle chez les patients sondés et n’est traitée qu’en présence de symptômes nets, et les cultures systématiques ne sont pas faites ; chez un patient symptomatique, la culture est réalisée après le retrait de l’ancienne sonde et la pose d’une nouvelle. Après une rétention aiguë, la décompression se poursuit au moins sept jours, suivie d’un essai mictionnel après retrait — la sonde n’est jamais clampée. Les facteurs de risque d’obstruction de la sonde comprennent une urine alcaline, le sexe féminin, une mobilité réduite, une calciurie, une protéinurie, un mucus abondant, une colonisation à Proteus et des calculs vésicaux préexistants ; chez ces patients, changer la sonde tous les sept à dix jours peut aider, tandis qu’en leur absence les changements systématiques sont inutiles tant que la surveillance est adéquate.