Rétention urinaire, obstruction et hydronéphrose

L’obstruction lèse le rein par une succession de pressions, et chaque étape peut être mesurée. L’urine est normalement propulsée par de douces ondes péristaltiques qui ne créent que quelques centimètres d’eau de pression dans le bassinet : les tubules en aval ne subissent donc jamais de charge hydrostatique notable. Quand une obstruction apparaît, qu’il s’agisse d’une hypertrophie prostatique, d’un calcul ou d’une sténose fibreuse, le liquide situé en amont devient immobile. Le conduit étant un espace clos, la pression générée par le système de collecte est transmise vers l’arrière, d’abord dans l’uretère puis dans le bassinet. Le rein répond par une distension, qui est l’hydronéphrose, mais le gonflement visible compte moins que la pression qu’il représente, car cette pression est transmise aux néphrons eux-mêmes. En quelques heures après une obstruction complète aiguë, le débit de filtration glomérulaire chute nettement : la cause associe une réduction du flux sanguin rénal et une pression hydrostatique croissante dans l’espace de Bowman qui s’oppose à la filtration. La fonction tubulaire est altérée en même temps : la capacité de transporter le sodium, le potassium et les protons, et de diluer ou de concentrer l’urine, est fortement réduite, si bien que le rein perd le contrôle fin qui maintient stable le milieu intérieur. Si l’obstruction est levée rapidement, une grande partie de ces troubles régresse, mais la dépression de la filtration glomérulaire peut persister plusieurs semaines, et un rein soumis à des épisodes répétés ou prolongés développe une fibrose interstitielle : la paroi musculaire de l’uretère est remplacée par du tissu cicatriciel collagénique et le parenchyme rénal s’amincit par atrophie de pression. C’est pourquoi des épisodes répétés à haute pression laissent des cicatrices définitives et une maladie rénale chronique. L’obstruction bilatérale est bien plus dangereuse que l’unilatérale, car le rein controlatéral intact peut compenser un seul organe lésé, mais non deux : c’est l’obstruction bilatérale qui produit l’azotémie et, sans traitement, les complications urémiques.

Lever une obstruction ancienne ne met pas toujours fin au problème. Le rein distendu avait construit et entretenu un gradient médullaire salé lui permettant de réabsorber l’eau du canal collecteur ; quand la pression disparaît brutalement, ce gradient est lessivé et le tubule ne peut plus économiser l’eau. En même temps, l’urée et le sodium accumulés pendant l’obstruction arrivent en grande quantité dans le tubule et agissent comme un diurétique osmotique, entraînant l’eau avec eux. Il en résulte une diurèse post-obstructive : un grand volume d’urine diluée qui peut durer des heures à des jours. Le risque clinique est que ce liquide soit perdu chez un patient déjà fragile : le volume plasmatique baisse, les réserves d’électrolytes s’épuisent, et l’insuffisance rénale aiguë que la sonde devait prévenir peut s’aggraver. Un seuil d’action clair s’impose : les patients qui produisent plus de 200 mL d’urine par heure doivent voir environ la moitié de cette production remplacée par des liquides intraveineux, et leur diurèse est surveillée pendant les 24 heures suivant la cathétérisation. Tous les patients ne sont pas concernés. Le risque se concentre chez ceux dont le volume résiduel est très important, et des volumes supérieurs à environ 1 000 mL ne s’observent que dans la rétention aiguë sur chronique : c’est pourquoi le volume drainé est consigné et non simplement jeté. La surveillance infirmière comporte donc trois volets : une mesure horaire plutôt qu’un total sur 24 heures, car le seuil est exprimé par heure ; une notation de la couleur et de la concentration, une urine diluée confirmant le mécanisme ; et un contrôle régulier de la fonction rénale et des électrolytes, en particulier le potassium et le magnésium, car le liquide de remplissage restaure le volume mais pas forcément les solutés perdus avec lui. Les patients dont la fonction reste altérée gardent aussi leur sonde, car un nouvel épisode de rétention ajouterait des lésions aux lésions.

Le siège de l’obstruction est souvent prévisible d’après l’âge du patient, et ce repère est une première question utile. Chez l’enfant, l’obstruction est due surtout à des malformations congénitales, et l’exemple classique est celui des valves de l’urètre postérieur, replis de tissu dans la partie postérieure de l’urètre qui rétrécissent l’écoulement avant même que l’enfant soit propre ; d’autres rétrécissements congénitaux intéressent l’uretère ou la jonction entre l’uretère et le bassinet. Chez le jeune adulte, la cause la plus fréquente est un calcul bloqué dans un rein, un uretère ou ailleurs, et comme les calculs sont mobiles et irréguliers, ils donnent typiquement l’agonie intermittente de la colique néphrétique plutôt que la distension silencieuse d’une obstruction lente. Chez l’adulte plus âgé, la balance penche vers l’hyperplasie bénigne de la prostate et le cancer de la prostate, avec les tumeurs et les calculs, ce qui explique que l’obstruction soit globalement plus fréquente chez l’homme que chez la femme. Au-delà de ce repère d’âge, la liste est longue : polypes de l’uretère, caillot sanguin, tumeur comprimant l’uretère de l’extérieur, troubles du muscle ou du nerf de l’uretère ou de la vessie, tissu fibreux se formant autour de l’uretère après chirurgie, radiothérapie ou certains médicaments comme le méthysergide, urétérocèle, qui est une saillie de l’uretère inférieur dans la vessie, tumeurs, abcès et kystes de la vessie, du col, de l’utérus, de la prostate ou d’autres organes pelviens, et une masse importante de selles bloquée dans le rectum. Chez la femme, deux mécanismes lui sont propres : l’utérus qui s’agrandit pendant la grossesse peut comprimer les uretères, et un utérus prolabé ou une cystocèle, où la vessie s’affaisse parce que la paroi entre vessie et vagin s’est affaiblie, peuvent déformer l’écoulement. Le message pratique est qu’une obstruction chez une femme ou un enfant n’est pas rare et n’est pas toujours prostatique : l’évaluation suit donc l’anatomie et non le stéréotype.