Infections urinaires et prostatite

Une infection vésicale est gênante ; une infection rénale laisse des cicatrices dans le tissu, et cette différence est largement mécanique. L’uretère ne pend pas simplement du rein. Il traverse obliquement la paroi musculaire de la vessie sur un à deux centimètres, de sorte qu’à mesure que la vessie se remplit, le tunnel intramural est comprimé et se ferme. Ce dispositif valvulaire, associé aux ondes péristaltiques qui se produisent normalement deux à six fois par minute, maintient l’écoulement dans un seul sens. Quand le tunnel est anormalement court ou que la pression vésicale monte brutalement — lors d’une miction contre une obstruction, ou dans une vessie neurogène — l’urine est refoulée dans l’uretère : c’est le reflux vésico-urétéral. Ce reflux compte parce qu’il transporte des bactéries de la vessie contaminée vers le bassinet rénal, où s’ouvrent les canaux papillaires. L’infection du parenchyme rénal produit la pyélonéphrite aiguë : fièvre élevée, frissons intenses, douleur lombaire et sensibilité de l’angle costo-vertébral, souvent avec étonnamment peu de symptômes urinaires. Les épisodes répétés, surtout chez un jeune enfant dont le rein croît encore, laissent des cicatrices corticales et réduisent définitivement la masse rénale. Si un rein infecté est en outre obstrué, le pus s’accumule sous pression et les bactéries passent facilement dans le sang : une obstruction infectée est donc une urgence urologique et non l’occasion d’une cure de comprimés. L’infirmier reconnaît le passage de l’étage bas à l’étage haut grâce aux signes généraux : température, frissons, douleur lombaire, vomissements, et un patient d’aspect malade et non simplement gêné.

Choisir un antibiotique n’est pas une conjecture sur le patient, mais une question sur le germe. Dans les infections initiales non compliquées de la femme, le coupable est habituellement Escherichia coli ou une autre espèce fécale, et ces germes ne sont pas des passagers passifs. Ils portent des fimbriae, fins comme des cheveux, qui s’accrochent aux récepteurs de l’épithélium vésical, de sorte que la miction ne les élimine plus ; ils peuvent persister à l’intérieur des cellules et survivre à une cure très courte ; et sur toute surface étrangère, comme une sonde, ils construisent un biofilm, communauté stratifiée enfouie dans sa propre matrice, qui protège les bactéries des antibiotiques comme des phagocytes. C’est pourquoi l’infection associée aux sondes est si tenace et si souvent résistante, et pourquoi la sonde est retirée dès qu’elle n’est plus nécessaire. La biologie suit la même logique. La culture d’urine identifie l’espèce et l’antibiogramme énumère les molécules auxquelles elle est sensible ; avant le retour de ces résultats, le traitement est probabiliste et guidé par l’écologie locale des résistances. La résistance n’est pas théorique : les souches productrices de bêta-lactamases à spectre étendu sont désormais courantes, et l’ampicilline comme l’amoxicilline ne s’emploient plus seules car tant d’E. coli y résistent. Chaque fois que possible, on choisit l’agent efficace le plus étroit, car les médicaments à large spectre perturbent la flore fécale et vaginale et provoquent une vaginite mycosique chez près d’un quart des patients traités. Une hydratation suffisante soutient cette stratégie en diluant l’urine et en lavant l’appareil urinaire ; dans la prostatite, en revanche, les liquides sont donnés pour étancher la soif et non forcés, car une concentration efficace du médicament doit être maintenue dans l’urine et dans la prostate.

La plupart des infections urinaires acquises à l’hôpital sont évitables, et c’est l’infirmier qui les évite. Une sonde à demeure contourne toutes les défenses naturelles : elle maintient le sphincter urétral ouvert, offre une surface étrangère au biofilm, et toute rupture du circuit fermé de drainage laisse les germes remonter la tubulure, surtout si la poche est suspendue au-dessus du niveau de la vessie et que l’urine reflue. La prévention suit donc un faisceau de mesures et non un geste isolé. Poser la sonde uniquement pour une indication valable, en technique aseptique et avec du matériel stérile ; fixer la tubulure pour qu’elle ne tire pas sur le méat ; maintenir la poche de recueil sous la vessie et hors du sol ; la vider dans un récipient propre distinct sans toucher l’embout ; et réévaluer chaque jour la possibilité de retirer la sonde, car la durée est le plus fort prédicteur d’infection. L’hygiène des mains avant et après tout contact avec le système complète le faisceau. La surveillance constitue la seconde moitié de la prévention. La fièvre, une confusion nouvelle, une sensibilité sus-pubienne ou une modification de l’aspect des urines chez un patient sondé doivent déclencher un prélèvement correctement recueilli et une réévaluation clinique, et non une prescription automatique, car des bactéries dans l’urine sans symptômes ne nécessitent pas toujours un traitement et les antibiotiques inutiles nourrissent la résistance. En cas d’infection récidivante, l’infirmier regarde au-delà de la vessie : une vidange incomplète laisse un résidu, d’où le recours à l’échographie vésicale et aux mictions programmées, et les sténoses, calculs et obstructions sont écartés par l’imagerie, notamment l’échographie rénale. Enfin, l’infirmier enseigne ce qui prolonge l’effet à domicile : la douche plutôt que le bain, le nettoyage d’avant en arrière, une boisson suffisante pour obtenir une urine diluée, des mictions toutes les deux à trois heures, et l’achèvement de la cure prescrite même après la disparition des brûlures.