Responsabilités infirmières en hygiène et assainissement

L’infection a besoin d’une porte d’entrée, et la technique infirmière s’organise autour de ce fait. La peau intacte est une bonne barrière, mais une incision chirurgicale, une brûlure, un ulcère de pression, un cathéter veineux, une sonde urinaire et les muqueuses de l’œil, de la bouche et des voies aériennes sont des portes ouvertes. L’infirmière choisit le niveau d’asepsie selon la porte près de laquelle elle travaille. L’asepsie médicale, ou technique propre, réduit le nombre de micro-organismes et arrête leur transfert ; elle suffit pour la peau intacte, l’alimentation, la réfection du lit et les observations de routine. L’asepsie chirurgicale, ou technique stérile, élimine les micro-organismes de tout ce qui franchira une barrière stérile, et elle est obligatoire pour le pansement d’une plaie, la pose d’une sonde, les injections et tout geste sur une cavité corporelle stérile. La règle qui gouverne est que seul le stérile touche le stérile : un gant stérile qui touche le bord d’un chariot, une blouse sous la taille ou la peau non préparée d’un patient est contaminé et doit être remplacé. Deux systèmes nommés rendent cela praticable. Les précautions standard s’appliquent à chaque patient quel que soit le diagnostic, car tout patient peut porter un virus transmis par le sang : elles comprennent l’hygiène des mains, les gants, la blouse, le masque et la protection des yeux lorsqu’il y a risque de projection, la manipulation sûre des objets piquants, l’hygiène respiratoire, le linge propre et la gestion sûre des déchets et des déversements. Les précautions complémentaires s’ajoutent pour un micro-organisme connu ou suspecté et se nomment par voie — contact, gouttelettes et air — avec les règles correspondantes de chambre, de masque et de matériel. L’hygiène des mains pèse le plus et se standardise par les 5 indications de l’OMS : avant de toucher un patient, avant un geste propre ou aseptique, après un risque d’exposition à un liquide biologique, après avoir touché un patient et après avoir touché l’environnement du patient. Une friction hydro-alcoolique dure environ 20 à 30 secondes et un lavage à l’eau et au savon environ 40 à 60 secondes ; les mains doivent être lavées au savon plutôt que frictionnées lorsqu’elles sont visiblement souillées ou après contact avec des spores. Les dispositifs à usage unique — aiguilles, seringues, lancettes, cathéters, sets de pansement — ne sont jamais retraités, car la réutilisation transfère les micro-organismes et, après une piqûre, transmet l’hépatite B, l’hépatite C et le VIH. Les gants ne remplacent jamais l’hygiène des mains : les porter d’un patient à l’autre déplace simplement le micro-organisme d’une porte à la suivante. L’immunité de l’infirmière ferme la même boucle de son côté : la vaccination contre l’hépatite B, un appareil respiratoire ajusté lorsque c’est requis et l’exclusion du travail pendant une maladie infectieuse l’empêchent de devenir le réservoir que les précautions doivent contenir.

La déclaration d’incident et la notification d’une maladie circulent en sens opposés, et les confondre retarde à la fois l’apprentissage et la riposte. Une déclaration d’incident est rétrospective et interne. Elle est déclenchée par un événement ou un quasi-accident : chute d’un patient, erreur de médication, piqûre ou exposition au sang, rupture de technique aseptique, dispositif défectueux, fourniture manquante. La déclaration décrit ce qui est arrivé, quand, à qui, dans quelles conditions, et ce qui a été fait immédiatement. Elle remonte ensuite au cadre du service et au responsable de la qualité et de la sécurité, qui la regroupent avec d’autres, cherchent des schémas et ordonnent des actions correctives, comme déplacer un collecteur d’objets piquants au chevet ou modifier l’organisation du personnel. Elle est délibérément non punitive, car un système qui punit les déclarations n’en reçoit plus et n’apprend donc rien. La déclaration d’incident ne remplace jamais le dossier clinique : le dossier clinique documente les soins et le traitement, tandis que la déclaration documente l’événement pour la gestion des risques. La notification est prospective et tournée vers l’extérieur. C’est une obligation légale dans l’intérêt de toute la population, régie par une liste nationale de maladies à déclaration obligatoire et par les définitions de cas qui y sont rattachées. Dans la Région africaine de l’OMS, le cadre opérationnel est la Surveillance intégrée des maladies et la riposte, souvent abrégée SIMR, qui classe les maladies selon la rapidité de la déclaration. Les maladies à potentiel épidémique comme le choléra, la rougeole, la fièvre jaune, la méningite à méningocoque, les fièvres hémorragiques virales et la poliomyélite exigent une notification immédiate et individuelle, généralement par téléphone ou par système électronique dans les vingt-quatre heures ; d’autres maladies sont déclarées chaque semaine ou chaque mois sous forme de totaux agrégés. La SIMR utilise aussi deux seuils : un seuil d’alerte, qui demande une investigation, et un seuil épidémique plus élevé, qui appelle une riposte complète. L’infirmière est le premier maillon et le plus important, car elle applique la définition de cas, note la date de début, l’âge et le lieu, prélève et étiquette correctement les échantillons, et passe l’appel. La déclaration nulle fait partie du système : un rapport sans cas est encore un rapport, tandis que le silence est indiscernable d’un défaut de recherche. L’épreuve pratique consiste à demander qui a besoin de savoir. Une piqûre d’aiguille concerne l’employeur, le service de santé au travail et l’assurance. Une flambée suspectée concerne le bureau de santé du district et, par lui, le système national de surveillance, car eux seuls peuvent confirmer le schéma et organiser la riposte. Réutiliser une aiguille est un incident ; l’hépatite qu’elle provoque plus tard peut devenir une notification.

Le devoir communautaire de l’infirmière n’est pas un discours ; c’est un cycle court d’évaluation, d’enseignement, de démonstration et de suivi. L’évaluation commence par la situation WASH du domicile, et la manière la plus claire de la décrire est l’approche par échelons de service utilisée par le Programme conjoint de surveillance de l’OMS et de l’UNICEF, connu sous le nom de JMP. L’eau de boisson est classée de sûrement gérée, puis basique et limitée, à non améliorée et eau de surface, selon qu’elle est accessible dans l’enceinte, disponible quand on en a besoin et exempte de contamination. L’assainissement est classé de sûrement géré, puis basique et limité, à non amélioré et défécation à l’air libre. Le lavage des mains est jugé basique lorsqu’il existe un point d’eau avec eau et savon, limité lorsqu’il manque l’eau ou le savon, et absent lorsqu’il n’y a aucune installation. Utiliser l’échelle oblige l’infirmière à dire exactement à quel échelon se situe le ménage plutôt qu’à le décrire comme sale ou propre, et chaque échelon indique une action différente. L’éducation doit ensuite franchir un écart bien documenté : la connaissance seule ne change pas la pratique. Le modèle des croyances en matière de santé explique pourquoi, car une personne n’agit face à une menace que si elle s’y sent vulnérable, la juge grave, attend un bénéfice de l’action recommandée, perçoit plus de bénéfices que d’obstacles et reçoit un signal pour agir. Les obstacles perçus décident généralement du résultat : c’est pourquoi le conseil de faire bouillir l’eau échoue dans un ménage sans combustible et réussit lorsqu’un comprimé de chlore ou une bouteille solaire est disponible. La méthode de la reformulation transforme l’instruction en preuve : la personne qui s’occupe du malade explique la routine avec ses propres mots et l’exécute pendant que l’infirmière observe, ce qui révèle le malentendu qu’une question polie sur la compréhension ne découvre jamais. Le modelage compte aussi, car on copie le comportement d’une personne de confiance qui vit dans les mêmes conditions ; c’est le sens pratique de l’infirmière comme modèle. Enfin, les données d’évaluation n’appartiennent pas à l’infirmière seule. Les constats agrégés des visites à domicile alimentent le diagnostic communautaire de la structure et indiquent au district où un forage, un programme de latrines ou un service de collecte sont nécessaires : c’est le point où l’éducation individuelle et l’infrastructure publique se rejoignent.