Hygiène hospitalière et lutte anti-infectieuse

Pourquoi le moment compte-t-il plus que le frottement ? La peau porte deux populations de micro-organismes. La flore transitoire est acquise auprès des patients et de l’environnement ; elle repose en surface et ce sont ces organismes qui causent les infections croisées. La flore résidente vit dans les couches profondes, s’élimine difficilement et ne provoque guère de maladie, sauf lors d’une chirurgie ou de la pose d’un dispositif. L’hygiène des mains vise à éliminer ou tuer la population transitoire ; la friction hydro-alcoolique y parvient en dénaturant les protéines microbiennes et en désorganisant l’enveloppe lipidique des virus enveloppés — d’où l’efficacité d’une formulation à 60–80 % d’alcool, et son échec face aux spores et aux virus non enveloppés comme le norovirus. La technique est précisée parce qu’elle détermine le contact : la friction doit couvrir toutes les surfaces — paumes, dos des mains, espaces interdigitaux, pouces, pulpe des doigts, poignets — et se poursuivre jusqu’au séchage, soit environ 20 à 30 secondes. L’eau et le savon agissent autrement : le détergent détache la saleté et les organismes, et le frottement suivi du rinçage les emporte mécaniquement ; le lavage dure environ 40 à 60 secondes et les mains sont séchées avec une serviette en papier, car des mains humides transfèrent plus efficacement les organismes. Les cinq indications sont placées aux points où la chaîne risque le plus d’être complétée : avant de toucher un patient (protège le patient), avant un geste propre ou aseptique (protège une porte d’entrée), après exposition aux liquides biologiques (protège le soignant), après avoir touché un patient (protège le soignant et le patient suivant) et après avoir touché l’environnement du patient (protège tous de la contamination environnementale). L’observance mesurée dans les services surchargés est souvent bien inférieure à la moitié ; elle progresse lorsque la solution hydro-alcoolique est disponible au point de soins, lorsque la dermatite est prévenue par des émollients, lorsque les bijoux sont interdits et lorsque les cadres montrent l’exemple — les éléments de la stratégie multimodale de l’OMS.

Les précautions standard s’appliquent à tout patient ; les précautions complémentaires s’ajoutent lorsqu’une infection est connue ou suspectée, et leur contenu dépend de la voie utilisée par l’organisme. Les précautions contact concernent les organismes transmis par le toucher direct ou indirect, notamment le Staphylococcus aureus résistant à la méticilline, le Clostridioides difficile, les entérobactéries productrices de carbapénémase et la gale. Le patient est placé en chambre individuelle si possible, des gants et une blouse sont portés à chaque entrée, le matériel dédié — stéthoscope, thermomètre — reste dans la chambre, et celle-ci est nettoyée chaque jour en insistant sur les toilettes et les surfaces souvent touchées. Les précautions gouttelettes visent les organismes portés par de grosses gouttelettes respiratoires qui parcourent environ un mètre : grippe, méningite à méningocoque, oreillons, coqueluche. Un masque chirurgical est porté dans cette distance, la porte peut rester ouverte et le patient porte un masque lors des transports. Les précautions aériennes sont réservées aux organismes qui restent en suspension dans l’air sous forme de fins noyaux de gouttelettes et voyagent bien au-delà d’un mètre, et contre lesquels un masque chirurgical ne suffit pas : tuberculose pulmonaire, rougeole, varicelle et zona disséminé. Une chambre individuelle porte fermée est exigée ; une chambre à pression négative avec un nombre défini de renouvellements d’air par heure est préférée lorsqu’elle existe ; le personnel qui entre porte un appareil de protection respiratoire ajusté de type N95 ou FFP2 ; seuls les soignants immunisés devraient prendre en charge la rougeole ou la varicelle. Le regroupement — placer ensemble des patients infectés ou colonisés par le même organisme — s’utilise quand les chambres individuelles manquent, mais il ne doit pas mélanger des organismes différents. La durée compte aussi : les précautions se poursuivent jusqu’à l’éradication de l’organisme selon des critères définis, ce qui peut représenter plusieurs jours après l’arrêt de la diarrhée pour le C. difficile. Le rôle de l’infirmière traverse tout cela : reconnaître l’indication, demander la bonne chambre, expliquer au patient et à la famille l’utilité de la barrière, garder le matériel à l’intérieur, limiter les transports inutiles et consigner le début et la fin des précautions pour que l’équipe suivante ne devine pas.

Tous les objets ne demandent pas le même traitement, et le choix se fait grâce à un schéma simple appelé classification de Spalding, qui classe le matériel selon le site corporel qu’il touche. Les objets critiques pénètrent dans les tissus stériles ou le système vasculaire — instruments chirurgicaux, implants, pinces à biopsie, aiguilles — et doivent être stériles, ce qui signifie en pratique une stérilisation à la vapeur à l’autoclave, à la température, à la pression et pendant la durée de maintien prescrites. Les objets semi-critiques touchent les muqueuses ou une peau lésée sans pénétrer dans les tissus stériles — endoscopes, laryngoscopes, tuyaux respiratoires, spéculums vaginaux — et exigent au moins une désinfection de haut niveau, qui détruit tous les micro-organismes sauf une forte concentration de spores bactériennes. Les objets non critiques ne touchent que la peau intacte — tensiomètres, stéthoscopes, barrières de lit, béquilles — et relèvent d’une désinfection de bas niveau, voire d’un simple nettoyage. Deux règles décident du succès réel du processus. La première : le nettoyage doit précéder la désinfection ou la stérilisation, car les matières organiques augmentent la charge organique, et une charge élevée consomme le principe actif ou abrite l’organisme dans un biofilm, si bien que la concentration mesurée ne correspond plus au temps de contact. La seconde : suivre exactement les instructions du fabricant — concentration, température, temps de contact et compatibilité du produit avec le matériau — car raccourcir la durée ou diluer le produit annule le résultat. Le glutaraldéhyde à 2 % illustre ce calcul : environ 20 minutes pour la désinfection de haut niveau, plusieurs heures — souvent trois à douze — pour la stérilisation chimique. Certains produits sont choisis pour les organismes à vaincre : les dérivés chlorés servent pour les déversements et les surfaces contaminées par les spores de C. difficile ou le norovirus, et l’alcool y est évité. Les prions, protéines infectieuses responsables de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, résistent à la stérilisation classique et imposent du matériel à usage unique et des protocoles nationaux spécifiques. Le nettoyage de l’environnement a son propre calendrier : surfaces de routine au moins une fois par jour et après chaque patient, nettoyage terminal à la sortie, et matériel partagé nettoyé entre chaque patient, avec des linges et des franges codés par couleur pour que la zone propre ne soit pas recontaminée par la zone sale.