Utiliser l’épidémiologie en pratique

L’épidémiologie de terrain suit une démarche reconnaissable, et connaître son ordre évite l’erreur courante de sauter directement à une cause. Premièrement, établir qu’une flambée existe : comparer le comptage actuel à l’attendu pour ce lieu et cette saison, ainsi qu’aux semaines et années précédentes. Deuxièmement, vérifier le diagnostic, car une erreur de laboratoire ou un changement de dépistage peut créer une fausse épidémie. Troisièmement, rédiger une définition de cas à trois volets — signes cliniques, personne, lieu et temps — puis l’utiliser sans la modifier pendant toute l’investigation. Quatrièmement, et c’est l’étape la plus productive, décrire les cas selon le temps, le lieu et la personne. Cinquièmement, formuler une hypothèse sur la source et le mode de transmission à partir de cette description. Sixièmement, tester l’hypothèse, le plus souvent en comparant les malades aux bien-portants : une étude de cohorte calcule un taux d’attaque pour chaque exposition, tandis qu’une étude cas-témoins compare les expositions des malades à celles d’un groupe comparable de bien-portants. Septièmement, mener les investigations environnementales et de laboratoire là où elles servent. Huitièmement, mettre en place les mesures de lutte, qui n’attendent pas la fin de l’investigation. Neuvièmement, communiquer les résultats à la communauté, aux autorités et aux soignants. Dixièmement, poursuivre la surveillance après la lutte pour confirmer que la flambée a réellement pris fin. Tout au long, l’équipe écrit au fur et à mesure, car une investigation non consignée ne peut rien apprendre ensuite, et le compte rendu écrit est ce qui permettra plus tard de juger si les mesures ont fonctionné.

Décrire les cas selon la personne, le lieu et le temps constitue le cœur analytique d’une investigation, et chaque axe porte sa propre information. Le temps est le plus puissant. Compter le début des symptômes et représenter les cas par des barres, une par jour ou par heure, produit la courbe épidémique, dont la forme est en elle-même une preuve. Une courbe qui monte brutalement vers un seul pic et retombe en une durée voisine d’une période d’incubation indique une exposition de type source ponctuelle, où beaucoup de personnes ont été exposées lors d’un seul événement bref, comme un repas unique. Une courbe qui monte progressivement et présente des pics successifs séparés d’environ une période d’incubation évoque une transmission de personne à personne ou une source commune persistante, car chaque génération de cas produit la suivante. Le lieu se dessine sous forme de carte des cas selon leur résidence, leur travail, leur alimentation ou leur point d’eau ; un regroupement désigne un véhicule commun comme un puits ou un manipulant d’aliments. La personne s’explore en comparant les taux d’attaque entre groupes, par exemple les moins de cinq ans aux plus âgés, ou les participants à une réunion aux absents. C’est le taux d’attaque, et non le nombre brut de cas, qui permet la comparaison, car les groupes n’ont pas la même taille : quarante cas dans un village et vingt dans un autre peuvent signifier que le plus petit village courait deux fois plus de risque. La même discipline descriptive s’applique hors urgence. Les données de surveillance courante se limitent à la personne, au lieu et au temps, et le bulletin épidémiologique obtenu permet à l’équipe de voir le district dans son ensemble. La prévalence répond au nombre de personnes atteintes maintenant ; l’incidence, au nombre de personnes qui tombent malades ; le taux de létalité, à la gravité de la maladie chez les personnes touchées. Ensemble, ces mesures dirigent des ressources limitées vers le lieu et le groupe où le risque est le plus élevé.

Toute affirmation épidémiologique hérite de la qualité des données sous-jacentes, et une grande partie de ces données est produite par les infirmières et les agents de santé communautaire dans les registres et les feuilles de comptage. Trois propriétés décident de la confiance qu’on peut accorder à un ensemble de données. L’exhaustivité demande si tous les cas ont été enregistrés ; une maladie non notifiée ne peut pas être comptée, et la sous-notification fait paraître un programme meilleur qu’il ne l’est. La cohérence demande si chaque point de déclaration utilise la même définition de cas et la même période, car une clinique qui compte ensemble les cas suspects et confirmés paraîtra toujours plus chargée. L’actualité demande si le rapport arrive assez tôt pour permettre d’agir ; une surveillance hebdomadaire transmise chaque mois a perdu son objet. Certains biais systématiques méritent d’être nommés. Le biais de détection survient quand une maladie est plus activement recherchée dans un groupe que dans un autre, par exemple dans le village le plus proche de la clinique. L’erreur de dénominateur survient quand on compte les cas sans connaître ou en estimant mal la population d’où ils viennent, ce qui fausse tous les taux calculés. Le biais de mémoire survient quand les personnes se rappellent une exposition différemment parce qu’elles sont malades : c’est pourquoi l’enquêteur pose les mêmes questions aux malades et aux bien-portants. L’infirmière se situe à trois points de ce système. Elle est chercheuse de cas : elle applique la définition de cas au patient devant elle, vérifie que les prélèvements de selles, de sang ou de crachats sont faits, et que les flacons sont fermés et étiquetés avec la date et le lieu, car un échantillon mal étiqueté ou altéré peut faire passer une flambée pour rien du tout. Elle est enregistreuse : elle inscrit la date de début, l’âge et le village, et non une note vague. Elle est aussi communicante et pédagogue : elle explique à la communauté pourquoi ces questions sont posées, ce qui améliore la sincérité et la mémoire des réponses, et elle notifie rapidement les maladies à déclaration obligatoire, car un seul cas silencieux suffit à ensemencer la génération suivante. Les recommandations de l’OMS sur la surveillance et sur la couverture vaccinale insistent de la même manière sur ces gestes humains, car aucune méthode statistique ne répare des données jamais recueillies, recueillies deux fois, ou recueillies différemment dans chaque village.