Mesurer la maladie dans une communauté

La prévalence et l’incidence sont reliées par une règle que les planificateurs utilisent constamment : en régime stable, la prévalence est à peu près égale à l’incidence multipliée par la durée moyenne de la maladie. Si une maladie survient à raison de 10 nouveaux cas pour 1 000 personnes par an et dure en moyenne 5 ans, environ 50 personnes pour 1 000 en seront atteintes à tout moment — calcul illustratif, et non chiffre mesuré. La règle révèle plusieurs pièges. D’abord, la létalité agit comme une bonde large : une maladie qui tue vite raccourcit la durée et abaisse donc la prévalence, ce qui explique qu’une infection mortelle puisse paraître rare dans un registre de consultation. Ensuite, un traitement qui prolonge la survie sans guérir — le traitement antirétroviral en est l’exemple classique — allonge la durée et fait monter la prévalence alors même que l’incidence baisse. Enfin, le dépistage détecte des cas prévalents : il semble donc découvrir surtout des maladies de longue durée, tandis que les maladies brèves qui guérissent ou tuent avant l’enquête échappent au comptage, distorsion appelée biais de durée. Les épidémiologistes distinguent ainsi la prévalence ponctuelle, mesurée à une date unique, et la prévalence de période, mesurée sur un intervalle comme une année. La pratique infirmière utilise les deux sens de la règle : les taux d’incidence des escarres ou des infections du site opératoire indiquent si la prévention fonctionne, tandis que les enquêtes de prévalence ponctuelle montrent combien de patients ont besoin de pansements, d’isolement ou de personnel supplémentaire.

Un DALY se construit à partir de deux composantes. La première, les années de vie perdues (YLL), compte chaque décès multiplié par l’espérance de vie standard restante à l’âge du décès : un décès dans l’enfance pèse donc bien plus qu’un décès à quatre-vingts ans. La seconde, les années vécues avec incapacité (YLD), multiplie le nombre d’années vécues avec une affection par un poids d’incapacité compris entre 0 et 1, où 0 représente la pleine santé et 1 l’équivalent de la mort. L’addition des YLL et des YLD donne le total des DALY, et un DALY signifie toujours une année de vie saine perdue. Cette construction explique pourquoi la charge de morbidité n’est pas le coût de la maladie. Le coût de la maladie additionne les dépenses médicales directes et, idéalement, les coûts indirects : travail perdu, scolarité perdue, services de soutien qu’exige l’affection, et somme que les personnes paieraient pour éviter le risque. La charge de morbidité mesure la souffrance et la mort prématurée en années de vie saine. Un programme de vaccination peut ne coûter presque rien par enfant et pourtant prévenir des milliers de DALY ; un médicament très cher peut soulager les symptômes tout en laissant la charge presque inchangée s’il ne restaure pas la fonction. L’OMS et l’étude Global Burden of Disease utilisent les DALY précisément parce que l’argent et la souffrance sont deux monnaies différentes, et qu’un ministère de la santé doit budgéter dans les deux. Pour la pratique infirmière, la conséquence pratique est la fixation des priorités : un problème peu coûteux et très lourd, comme la rougeole ou la diarrhée, mérite une place à côté de problèmes coûteux mais moins lourds.

Endémique et épidémique décrivent un nombre observé comparé à un nombre attendu, et ce nombre attendu provient de la surveillance : la collecte routinière et continue des notifications de cas, des résultats de laboratoire et des décès. Une maladie est endémique lorsque ce niveau attendu correspond à une présence constante — le paludisme, la typhoïde et la grippe en sont les exemples donnés — et épidémique lorsque le nombre observé dépasse le niveau attendu, comme le choléra, les maladies diarrhéiques et la rougeole. Plusieurs mécanismes font passer une maladie d’un état à l’autre. Un réservoir croissant de personnes réceptives y contribue : quand la couverture vaccinale baisse, la rougeole, jusque-là maîtrisée, trouve assez d’enfants non immuns pour se propager. Un nouvel agent ou une nouvelle voie y contribue : une eau contaminée peut transformer une diarrhée sporadique en épidémie de choléra explosive en quelques jours. Un changement d’environnement ou de comportement y contribue : la promiscuité, les déplacements de population ou un seul repas contaminé peuvent exposer beaucoup de personnes en même temps. Les épidémiologistes distinguent aussi l’épidémie à source ponctuelle, où tous sont exposés au même moment, de l’épidémie propagée, où chaque cas infecte le suivant. Une épidémie qui s’étend à plusieurs pays devient une pandémie. La durée compte ici aussi : une épidémie aiguë comme le choléra produit un pic d’incidence marqué que la prévalence ne suit que brièvement, alors qu’une épidémie d’infection chronique s’ajoute définitivement à la prévalence. Les infirmières font partie du dispositif de détection, car elles repèrent et notifient souvent le premier groupe inhabituel de cas par le canal des maladies à déclaration obligatoire, et elles appliquent la réhydratation orale, l’isolement et les mesures d’hygiène qui brisent la chaîne.