Infections fongiques et parasitaires

L’expression « hôte immunodéprimé » recouvre trois systèmes de défense distincts, qui peuvent échouer séparément. Le premier est la barrière physique : peau et muqueuses intactes empêchent l’entrée des champignons et des parasites. Le deuxième est la résistance à la colonisation, c’est-à-dire la concurrence de la flore bactérienne normale qui occupe les nutriments et les sites d’adhérence. Le troisième est l’immunité à médiation cellulaire, la réponse des lymphocytes T qui contient les organismes intracellulaires comme Candida, Cryptococcus et les protozoaires de la maladie de Chagas. Quand les défenses d’un patient faiblissent, l’organisme qu’une personne saine porte en silence devient pathogène. Le VIH attaque les lymphocytes T CD4 : l’immunité cellulaire baisse et les infections opportunistes apparaissent à mesure que le taux chute — pneumonie fongique, candidose œsophagienne, atteinte parasitaire de l’intestin et du cerveau. Les corticoïdes et les traitements anticancéreux suppriment la même branche de l’immunité. Les antibiotiques à large spectre au long cours échouent autrement : ils éliminent les bactéries concurrentes alors que l’immunité est intacte, ce qui explique qu’un muguet puisse suivre une simple cure antibiotique chez une personne en bonne santé. L’infirmière peut nommer la défense qui fait défaut, et ce diagnostic change le plan : barrière rompue, soins de peau et de plaie ; flore perturbée, réévaluation de l’antibiotique ; immunité cellulaire supprimée, prophylaxie et signalement précoce de toute fièvre.

Les champignons sont des eucaryotes, comme les cellules humaines : trouver une cible médicamenteuse qui nuit au champignon sans nuire au patient est donc difficile. La solution consiste à attaquer des structures que les cellules humaines ne possèdent pas. La paroi fongique contient de la chitine et du glucane, et la membrane cellulaire utilise l’ergostérol là où les membranes humaines utilisent le cholestérol. Les azolés comme le fluconazole bloquent la synthèse de l’ergostérol : la membrane fongique devient instable et le champignon cesse de croître. Les polyènes comme la nystatine se lient à l’ergostérol déjà présent et percent la membrane, ce qui explique que la nystatine n’agisse que là où elle est appliquée et ne soit pas absorbée par l’intestin. D’où une règle pratique : la nystatine convient au muguet buccal car elle reste dans la bouche et l’intestin, tandis que le fluconazole est choisi quand l’infection a gagné des tissus nécessitant un médicament véhiculé par le sang. La résistance apparaît quand les champignons modifient l’enzyme cible ou expulsent le médicament, surtout là où les antifongiques sont employés longtemps ou sans diagnostic clair. Les antifongiques ne sont pas sans danger : les azolés interagissent avec de nombreux médicaments via les enzymes hépatiques et peuvent perturber la fonction hépatique que l’infirmière surveille. Connaître le mécanisme explique la voie, la durée et la surveillance, au lieu de mémoriser le nom du médicament comme un fait isolé.

Un parasite qui doit passer d’un hôte à un autre affronte un problème : le monde extérieur lui est hostile. Les protozoaires le résolvent par deux formes. Le trophozoïte est la forme active, qui se nourrit et se déplace, vit chez l’hôte et provoque les symptômes ; le kyste est une forme résistante et dormante, à paroi épaisse, qui survit dans l’eau, le sol et les aliments et contamine la personne suivante. Giardia lamblia est avalé sous forme de kyste, s’exkyste dans l’intestin grêle en trophozoïtes qui s’attachent à la paroi intestinale et provoquent une malabsorption et une diarrhée aqueuse prolongée, puis se re-enkyste et part dans les selles. Ce cycle explique trois faits pratiques. D’abord, un patient peut être contagieux tout en se sentant bien, car les kystes sont excrétés avant et après les symptômes. Ensuite, le chlore aux doses utilisées dans de nombreux réseaux ne tue pas de façon fiable les kystes de Giardia : l’ébullition ou la filtration sont plus sûres en situation d’épidémie. Enfin, le traitement d’un trouble intestinal grave commence par la réhydratation orale, car le danger immédiat est la perte d’eau et d’électrolytes pendant que l’anti-parasitaire agit. Les voies de transmission varient selon l’organisme et changent la mesure de lutte. Giardia exige une eau ou des aliments contaminés : le traitement de l’eau et l’hygiène des mains sont décisifs. Le paludisme et la maladie de Chagas exigent un vecteur : les moustiques et les punaises triatomines hématophages injectent le parasite, de sorte que moustiquaires, répulsifs et lutte antivectorielle comptent plus que l’eau. Les médicaments nommés suivent la même règle. Le métronidazole est l’anti-parasitaire utilisé contre les protozoaires intestinaux comme Giardia et les amibes, et l’artésunate intraveineux traite le paludisme grave, car le parasite est dans le sang et le patient peut être trop malade pour un traitement oral, la quinine ne restant qu’une alternative lorsque l’artésunate est indisponible.