Le concept d’infection

Le corps n’est pas stérile. La peau, la bouche, l’intestin et les voies respiratoires portent une communauté résidente — le microbiote normal — établie dans les jours qui suivent la naissance et vivant en relation stable avec l’hôte. Ces résidents ne sont pas des passagers passifs. Ils occupent des sites d’attachement et consomment les nutriments, si bien qu’un pathogène qui arrive ne trouve ni lieu où se fixer ni de quoi se nourrir. Ils produisent des acides, des acides gras et des substances antimicrobiennes, et ils maintiennent le système immunitaire en éveil. Cet effet protecteur s’appelle la résistance à la colonisation. L’échange est généralement mutuel : l’hôte fournit chaleur, humidité et nourriture, et les microbes aident à digérer, produisent la vitamine K et certaines vitamines B, et écartent les intrus. L’équilibre se rompt de façon prévisible. Les antibiotiques à large spectre tuent les résidents en même temps que l’organisme visé, laissant une niche vide que Clostridioides difficile, bactérie qui forme des spores résistantes, peut occuper en provoquant une diarrhée sévère. Une sonde urinaire transporte les microbes de la peau le long de sa surface jusque dans la vessie, où ils forment un biofilm — communauté enfermée dans un film gluant sur le plastique, que les antibiotiques pénètrent mal. C’est pourquoi la mesure infirmière la plus efficace contre l’infection liée à la sonde n’est pas un médicament, mais la question de savoir si la sonde est encore utile et son retrait dès que possible.

Les quatre types de pathogènes diffèrent de façons qui déterminent le traitement. Les virus sont du matériel génétique dans une enveloppe protéique, sans métabolisme propre : ils doivent insérer leurs gènes dans une cellule hôte et détourner sa machinerie. C’est pourquoi les antibiotiques, qui attaquent les structures bactériennes, n’ont aucun effet sur une maladie virale, et pourquoi les antiviraux sont relativement peu nombreux et doivent souvent être commencés tôt. Les bactéries sont des cellules vivantes complètes. Elles se reproduisent par scissiparité — une cellule se divise en deux, si bien que leur nombre peut doubler en vingt minutes dans des conditions favorables — et possèdent des structures absentes chez les virus, comme une paroi de peptidoglycane que détruisent les antibiotiques de la famille de la pénicilline. Les champignons sont des eucaryotes comme nous, avec une paroi de chitine et une membrane contenant de l’ergostérol ; leurs cellules ressemblant aux nôtres, les antifongiques doivent exploiter les différences et sont souvent plus lents et plus toxiques. Les parasites vont des protozoaires unicellulaires, comme celui du paludisme, aux vers multicellulaires, et chacun exige son propre médicament et souvent son propre programme de lutte. La fièvre a elle aussi un mécanisme. Des molécules de pathogènes et des signaux immunitaires appelés pyrogènes agissent sur l’hypothalamus, le thermostat du cerveau, et le poussent à libérer des prostaglandines et à relever le point de consigne. Le patient ressent alors le froid et frissonne, et les muscles produisent de la chaleur jusqu’à ce que le corps atteigne la nouvelle cible, plus élevée.

La fièvre se définit généralement par une température corporelle de 38 °C ou plus, et elle suit une séquence reconnaissable. Pendant la phase d’ascension, le point de consigne a été relevé : le patient a froid, frissonne et remonte ses couvertures, tandis que la peau est pâle et froide. Au plateau, production et perte de chaleur s’équilibrent, et le patient se sent chaud et a le visage coloré. Pendant la phase de chute, le point de consigne baisse, et la transpiration et la vasodilatation libèrent l’excès de chaleur. Chaque phase a ses conséquences. Les frissons augmentent la consommation d’oxygène et peuvent épuiser un patient fragile ou solliciter un cœur malade, et une défervescence brutale provoque une forte transpiration et une déshydratation. La valeur défensive de la fièvre tient à plusieurs effets : une température plus élevée augmente l’activité des polynucléaires neutrophiles et des macrophages, accélère la multiplication de certaines cellules blanches et renforce l’action de l’interféron, tandis que de nombreux pathogènes se développent surtout à la température normale et se reproduisent mal quand elle monte. C’est pourquoi une fièvre modérée est généralement surveillée plutôt qu’attaquée. Les antipyrétiques servent surtout au confort, chez un patient douloureux, ou lorsque la fièvre elle-même est dangereuse : très jeunes nourrissons, personnes cardiaques ou ayant des antécédents de convulsions fébriles. Les priorités de l’infirmière sont de trouver et traiter la cause, de mesurer et consigner l’allure de la fièvre, de maintenir les apports hydriques, de retirer les couvertures superflues et de ne jamais laisser un patient fébrile sans réévaluation. La fièvre est un signe, mais aussi une partie de la défense ; supprimer le signe en ignorant la cause n’aide personne.