Pourquoi l’hygiène et l’assainissement comptent

Comment un enfant qui guérit de chaque épisode de diarrhée peut-il tout de même présenter un retard de croissance ? La réponse tient à ce que des infections digestives répétées font à l’intestin. L’intestin grêle sain est tapissé de villosités qui augmentent fortement la surface d’absorption des nutriments. Des infections répétées par des agents diarrhéiques aplatissent et abîment ces villosités — état appelé dysfonction intestinale environnementale — de sorte que la même assiette fournit moins de nutriments. La paroi intestinale devient aussi plus perméable, laissant passer bactéries et toxines qui entretiennent une inflammation chronique. L’appétit baisse et l’énergie sert à combattre l’infection plutôt qu’à grandir. Comme les mille premiers jours, de la conception au deuxième anniversaire, constituent la période de croissance la plus rapide, les dommages subis alors se traduisent par un retard de croissance : un enfant trop petit pour son âge. Ce retard ne concerne pas que la taille : il est associé à un développement cognitif plus lent, à de moindres résultats scolaires et à une capacité de gain réduite à l’âge adulte, de sorte que le tort survit à la diarrhée. La relation joue aussi dans l’autre sens : un enfant malnutri a des défenses plus faibles, souffre d’épisodes plus longs et plus graves et perd encore plus de nutriments. La typhoïde, due à Salmonella Typhi et transmise par l’eau et les aliments contaminés, suit la même voie féco-orale et peut laisser un état de porteur chronique dans la vésicule biliaire : une personne qui se sent guérie peut encore contaminer les aliments. Le paludisme obéit à un autre mécanisme : l’anophèle se reproduit dans l’eau stagnante, et les caniveaux bouchés, la mauvaise gestion des eaux usées et les récipients abandonnés autour d’une maison créent précisément cet habitat. Comprendre cette chaîne dicte l’action infirmière : reporter poids et taille sur la courbe de croissance, donner des sels de réhydratation orale avec du zinc, poursuivre l’alimentation pendant et après la maladie, et enseigner au ménage les gestes eau, assainissement et lavage des mains qui préviendront l’épisode suivant.

Pourquoi une infirmière devrait-elle traiter l’acceptation sociale et l’estime de soi comme des résultats de santé, et non comme de la politesse ? Parce que le comportement suit la manière dont les gens s’attendent à être vus. Les pratiques d’hygiène sont fortement régulées par les normes sociales : ce qu’une communauté considère comme normal, propre ou honteux. Quand une personne ne peut pas se laver, gérer ses règles en privé ou dissimuler une odeur, la réaction habituelle est la honte et le retrait : l’élève cesse de venir, le travailleur évite ses collègues, le patient cache son problème à l’infirmière. La honte est un puissant moteur, mais à double tranchant. L’assainissement total piloté par la communauté l’utilise délibérément : on aide une communauté à voir sa propre défécation à l’air libre et le dégoût qu’elle suscite, puis elle organise sa solution. Humilier les individus, en revanche, produit plutôt le déni et la dissimulation que le changement. Le moteur le plus durable est le sentiment d’efficacité personnelle, notion du psychologue Albert Bandura désignant la conviction d’une personne qu’elle peut accomplir le comportement et qu’il portera ses fruits. Ce sentiment se construit par de petites réussites, par la démonstration et en voyant réussir des personnes semblables à soi. C’est exactement pourquoi les notes de cours présentent la prise de conscience comme une responsabilisation : une fois qu’une communauté connaît sa situation en matière d’eau, d’assainissement et d’hygiène, elle peut planifier et agir, et chaque réussite renforce la confiance. L’hygiène menstruelle en est l’exemple le plus clair : du savon, de l’eau propre, un lieu privé pour se changer et un moyen sûr d’éliminer les serviettes transforment une raison mensuelle d’absence en journées d’école ordinaires, et la confiance acquise rejaillit sur d’autres domaines de la vie. En pratique, l’infirmière protège l’estime de soi en ne humiliant jamais un patient pour une odeur corporelle, des poux, une incontinence ou une plaie sale. Elle interroge en privé, explique le mécanisme, fournit ce qui manque et traite le patient en partenaire. La dignité n’est pas une récompense de la bonne hygiène ; elle fait partie des moyens de l’obtenir.

Qui gagne réellement lorsque l’hygiène et l’assainissement s’améliorent, et pourquoi la prévention mérite-t-elle d’être financée ? Les gains apparaissent à quatre niveaux, chacun réalisant une économie différente. Pour l’individu, le bénéfice direct est moins d’infections et moins de temps perdu pour maladie : moins de jours d’école pour un enfant, moins de journées de travail pour un adulte. Pour le ménage, le bénéfice est l’argent non dépensé en consultations, médicaments et transport, et le temps du proche qui ne reste pas au chevet du malade. Un ménage qui protège ses aliments et son eau protège aussi sa sécurité alimentaire, ce qui compte là où les aliments prêts à consommer des vendeurs de rue constituent un aliment de base quotidien. Pour la communauté, le bénéfice est moins d’épidémies, des sources d’eau qui restent sûres pour tous, et la productivité et la dignité de personnes qui ne tombent pas malades à répétition. Pour le système de santé, le bénéfice est moins de consultations externes et d’hospitalisations, moins de lits occupés par des maladies évitables, et du temps de personnel rendu aux soins impossibles à prévenir. S’ajoute l’argument de la résistance : chaque cure d’antibiotiques inutile donnée pour une diarrhée accroît la pression de sélection, alors que l’hygiène prévient la maladie au lieu de la traiter. C’est ici que la logique WASH importe. L’eau, l’assainissement et l’hygiène sont mis en œuvre comme un seul programme parce qu’ils agissent ensemble : une latrine sans eau ni savon pour se laver les mains produit moins de gain sanitaire que prévu, et du savon sans lieu sûr pour déféquer laisse l’environnement contaminé. Un programme qui n’améliore qu’un des trois demande aux deux autres de compenser, et le maillon le plus faible fixe le résultat. Pour la pratique infirmière, l’épreuve concrète est la préparation de la sortie : avant de renvoyer un patient chez lui, demandez s’il dispose d’eau sûre, de toilettes fonctionnelles et de quoi se laver les mains ; enseignez ce que la famille peut maîtriser et orientez ce qu’elle ne peut pas.