Le vocabulaire de l’infection et de la maladie

Une épidémie est rarement produite par une cause unique. L’investigation de terrain trouve habituellement trois forces qui agissent ensemble : un apport nouveau de personnes réceptives, un agent devenu plus apte à se propager et une défaillance des mesures qui contenaient la maladie. La première force est la population réceptive, et la rougeole en est l’illustration la plus claire. Son nombre de reproduction de base — le nombre moyen de personnes qu’un cas infecte dans une population sans immunité — est d’environ douze à dix-huit : une communauté doit donc atteindre environ 92 à 95 pour cent d’immunité pour que la transmission cesse, seuil calculé par 1 − 1/R₀. Lorsque la couverture vaccinale passe sous cette ligne, comme dans plusieurs pays après 2015, le réservoir de personnes réceptives se reconstitue en quelques générations d’enfants et les flambées reviennent, alors même que le virus n’a pas changé. La migration de personnes non immunes vers une zone d’endémie, l’affaiblissement de l’immunité après des années sans exposition et l’immunosuppression liée au VIH produisent le même effet. La deuxième force est l’agent lui-même. La grippe illustre la dérive antigénique, accumulation lente de mutations de ses protéines de surface qui permet au virus d’échapper aux anticorps des saisons précédentes, et le saut antigénique, réassortiment de segments géniques entre virus grippaux humains et animaux, à l’origine de la pandémie H1N1 de 2009. Le choléra montre un autre mécanisme : les gènes de sa toxine sont portés par un bactériophage, si bien qu’un Vibrio environnemental inoffensif peut acquérir la virulence en une seule infection. La troisième force est la défaillance du contrôle : conflits et déplacements, réseau d’eau endommagé comme en Haïti en 2010, résistance des moustiques aux insecticides, rupture de la chaîne du froid des vaccins ou pénurie de médicaments. Les soins infirmiers agissent sur les trois : la consultation de vaccination reconstitue en sens inverse le réservoir de personnes réceptives, la notification et les listes de cas détectent le changement en premier, et l’hygiène des mains, l’isolement et l’eau sûre tiennent la ligne jusqu’à ce que la riposte rattrape l’épidémie.

La plupart des chiffres d’un rapport de flambée reposent sur deux comptages. Le taux d’attaque est la proportion de personnes exposées à une source qui tombent malades : cas survenus chez les exposés divisés par le nombre d’exposés, multiplié par cent et exprimé en pourcentage. Le dénominateur est le groupe exposé, jamais la population entière. Dans le repas de funérailles ci-dessus, 54 des 120 personnes ayant mangé sont tombées malades, soit un taux d’attaque de 45 pour cent. Diviser ces mêmes 54 cas par les 18 000 habitants du district donnerait 0,3 pour cent, chiffre qui décrit le niveau de fond du district et ne dit rien du repas ni du risque couru par ceux qui l’ont pris. La règle a trois conséquences pratiques. Premièrement, un taux d’attaque exige une exposition définie et une période définie, plutôt qu’un dénominateur de temps, car l’exposition fixe elle-même la période. Deuxièmement, lorsque la transmission est interhumaine, la même arithmétique s’applique aux contacts réceptifs et prend le nom de taux d’attaque secondaire : si 12 des 20 contacts familiaux non immuns développent la maladie, le taux d’attaque secondaire est de 60 pour cent, chiffre qui mesure l’efficacité de la circulation de l’organisme dans un foyer. Troisièmement, le dénominateur doit être corrigé en retirant les personnes déjà immunes ou non réellement exposées. Le taux d’attaque se confond facilement avec deux mesures voisines. Le taux d’incidence compte les nouveaux cas dans une population à risque pendant une période donnée, souvent pour 100 000 par an ; la prévalence compte tous les cas existants à un instant. Le taux de létalité est encore une autre proportion : décès divisés par cas diagnostiqués. Dans la même flambée, 2 décès pour 54 cas donnent une létalité d’environ 3,7 pour cent, chiffre qui est l’ombre collective de la virulence, comme le taux d’attaque est l’ombre collective de la contagiosité. Pour l’infirmière, le calcul n’est pas une abstraction : un taux d’attaque par aliment, par exemple 70 pour cent chez ceux qui ont mangé la salade contre 12 pour cent chez les autres, identifie le véhicule, et une liste de cas indiquant la personne, le lieu et le moment le rend possible.

Le réservoir est le milieu naturel où l’organisme vit et se multiplie habituellement et dont il dépend ; il faut le distinguer de la source — l’objet précis à partir duquel ce patient a été infecté — et du véhicule, c’est-à-dire l’eau, l’aliment ou l’aiguille qui a transporté l’organisme. Le choléra et le paludisme partagent le même vocabulaire de réservoir, de porte et de voie, mais exigent des listes d’actions opposées, et la raison en est le réservoir. Vibrio cholerae, sérogroupes O1 et O139, a un réservoir surtout humain, fait de cas et de porteurs transitoires, avec une composante environnementale dans les eaux saumâtres où l’organisme s’attache aux copépodes — de petits crustacés aquatiques — et au plancton. Sa porte de sortie est constituée par les selles, sa voie est féco-orale par l’eau, les aliments ou les mains contaminés, et sa porte d’entrée est la bouche. Parce que le réservoir est humain et la voie hydrique, la lutte porte sur l’eau et l’assainissement : chloration avec un chlore résiduel libre d’environ 0,2 à 0,5 mg par litre, puits protégés, latrines éloignées de la source, hygiène des mains au savon, auxquelles s’ajoutent les sels de réhydratation orale et le traitement antibiotique des cas graves. Le patient est lui aussi une source : les selles et le linge souillé doivent être traités comme des déchets infectieux. Le paludisme fonctionne autrement. Plasmodium falciparum, P. malariae, P. ovale et P. vivax ont un réservoir humain constitué de porteurs de gamétocytes — personnes dont le sang porte les stades sexués que le moustique prélève —, et P. knowlesi est zoonotique, c’est-à-dire entretenu chez l’animal, ici le macaque, et capable de passer à l’homme. Le parasite doit passer par le moustique femelle Anopheles, qui pique surtout entre le crépuscule et l’aube et chez lequel s’achève le cycle sexué : le moustique fait donc partie intégrante de la chaîne et n’est pas un simple véhicule. La lutte agit en trois points à la fois : contre le vecteur, par les moustiquaires imprégnées d’insecticide, la pulvérisation intradomiciliaire et la gestion des gîtes larvaires ; contre le parasite chez le réservoir humain, par les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (traitement dont le cœur est un dérivé de l’artémisinine à action rapide), la chimioprophylaxie (médicaments préventifs pris avant ou pendant l’exposition) et le traitement préventif intermittent pendant la grossesse (doses préventives administrées à intervalles définis aux femmes enceintes) ; et au moment de la piqûre, par les répulsifs, les vêtements protecteurs et les moustiquaires. Assécher un gîte est une barrière qu’aucun médicament ne peut poser, et aucune moustiquaire n’arrêtera le choléra. Lorsque le réservoir est animal, comme dans la rage, la brucellose, la peste ou la fièvre jaune, traiter les cas humains n’élimine jamais l’infection : les mesures doivent atteindre l’animal ou son vecteur — vaccination des chiens contre la rage, lutte contre les rongeurs et les puces contre la peste. Lorsque le réservoir est environnemental, comme Clostridium tetani dans le sol ou Legionella dans les réseaux d’eau, la réponse est l’ingénierie, la désinfection ou la vaccination, et non l’isolement. Lire un rapport de santé publique commence donc par une question : quel est le réservoir ?