Spirochètes, rickettsies et chlamydies

La bactériologie diagnostique ordinaire repose sur une hypothèse : déposer le prélèvement sur une gélose nutritive, incuber une nuit à 37 °C, et l’organisme apparaît sous forme de colonies. Les spirochètes, les rickettsies et les chlamydies brisent cette hypothèse, chacun pour une raison différente. Les rickettsies et les chlamydies sont des organismes intracellulaires obligatoires : incapables de produire assez d’ATP par elles-mêmes, elles doivent se trouver dans une cellule eucaryote ; une gélose, même riche, apporte des nutriments mais aucune cellule hôte, et rien ne pousse. Les spirochètes ne sont pas intracellulaires de la même façon, mais ils sont exigeants et lents : Treponema pallidum n’a jamais été cultivé en routine sur milieu artificiel, et Leptospira exige un milieu particulier contenant du sérum ou de l’albumine, pousse lentement et se laisse facilement envahir ou perdre. Le laboratoire recourt donc à d’autres outils. Les spirochètes se mettent en évidence directement : la microscopie à fond noir ou à contraste de phase montre des cellules vivantes, mobiles et finement enroulées dans un prélèvement frais, tandis que l’imprégnation argentique et l’immunofluorescence directe les révèlent dans les tissus. Les rickettsies et les chlamydies se démontrent indirectement : culture cellulaire sur monocouches vivantes — la lignée McCoy est la référence pour Chlamydia trachomatis —, œufs embryonnés ou animaux de laboratoire pour les rickettsies, et surtout amplification de l’acide nucléique et sérologie. La sérologie est l’outil principal, et elle impose une règle que l’infirmière doit connaître : les anticorps mettant une à deux semaines à s’élever, un premier sérum précoce est souvent négatif ; il faut lui associer un second prélèvement, dit de convalescence, environ deux semaines plus tard. Un prélèvement de convalescence manquant n’est pas un retard du laboratoire : c’est une défaillance du suivi par l’équipe soignante. Le choix du prélèvement change aussi : sang total sur tube anticoagulant pour la biologie moléculaire de la leptospirose, urines ou écouvillon endocervical dans le milieu de transport adapté pour la recherche des chlamydies, biopsie ou lésion cutanée pour la PCR des rickettsioses. Comme aucun de ces résultats n’est disponible au chevet en une heure, le traitement d’un patient gravement atteint commence de façon empirique, d’après le tableau clinique et les expositions.

Deux maladies de ce groupe montrent comment le mode de vie de l’organisme produit les symptômes. La fièvre récurrente est causée par des espèces de Borrelia. Les notes fournies écrivent « Bornelia recurrentis » ; le nom correct est Borrelia recurrentis, et le genre est Borrelia. Borrelia recurrentis est transmise par les poux : le pou de corps ingère l’organisme en se nourrissant sur une personne infectée, et l’infection passe à la personne suivante lorsque le pou écrasé est frotté dans une piqûre ou une égratignure. La fièvre récurrente à tiques, due à d’autres espèces de Borrelia transmises par des tiques molles du genre Ornithodoros, se comporte cliniquement de la même manière. La fièvre survient par accès séparés d’intervalles sans fièvre de plusieurs jours, car l’organisme réalise une variation antigénique : lorsque les anticorps du patient éliminent la protéine de surface dominante, appelée protéine majeure variable, une petite sous-population passée à une autre version survit et se multiplie, provoquant l’accès suivant. C’est pourquoi un patient peut sembler guéri et sortir, puis revenir fébrile, et pourquoi un frottis sanguin unique pris pendant un intervalle sans fièvre peut être négatif. L’infirmière doit s’attendre à des frissons et à une montée de température après la première dose efficace — la réaction de Jarisch–Herxheimer — et surveiller la tension artérielle plutôt que de la mettre sur le compte d’une allergie médicamenteuse. La maladie de Weil est la forme grave de la leptospirose, le plus souvent due à Leptospira interrogans. Les notes écrivent « Leptora interrogans » ; le genre correct est Leptospira. Après avoir pénétré par une lésion cutanée ou une muqueuse, l’organisme diffuse dans le sang puis se fixe dans le rein, le foie, les méninges et l’œil. Les parois capillaires sont lésées : le plasma fuit dans les tissus et de petites hémorragies apparaissent, d’où les douleurs musculaires et les yeux rouges, puis l’ictère avec une bilirubine élevée, et plus tard une insuffisance rénale aiguë par atteinte tubulaire. La maladie peut évoluer vers une hémorragie pulmonaire ou digestive, une myocardite et le décès. Le traitement associe une pénicilline ou la doxycycline aux soins de soutien, avec dialyse dans les formes graves. Les priorités infirmières découlent du mécanisme : bilan hydrique strict et poids quotidien, mesure précise de la diurèse, surveillance des saignements des gencives, des épistaxis, des hémoptysies et des selles noires, et attention à une confusion pouvant signaler une méningite. Un ictère avec diurèse qui s’effondre chez un patient ayant pataugé dans l’eau de crue est une urgence médicale, et non une raison d’attendre une sérologie qui n’arrivera que dans deux semaines.

Le choix du médicament dans ces infections découle d’une règle pharmacologique : un antimicrobien n’atteint que les compartiments qu’il peut pénétrer. Une bactérie libre dans le sang ou le liquide interstitiel est exposée à la concentration plasmatique du médicament. Une bactérie logée dans un macrophage, une cellule endothéliale ou une cellule épithéliale n’est exposée qu’à la concentration régnant dans cette cellule : la propriété décisive n’est donc pas la puissance apparente du médicament au laboratoire, mais sa capacité à franchir la membrane de la cellule humaine et à s’y accumuler. La doxycycline est fortement lipophile, pénètre facilement dans les cellules humaines et inhibe le ribosome bactérien au niveau de la sous-unité 30S. Les macrolides — azithromycine, érythromycine et clarithromycine — se concentrent eux aussi dans les cellules, où ils se fixent à la sous-unité 50S. Les deux classes sont donc actives contre les rickettsies et les chlamydies. Les bêta-lactamines agissent sur la paroi de peptidoglycane d’une bactérie en multiplication dans l’espace extracellulaire ; pour un organisme vivant à l’intérieur d’une cellule, cette cible peut être absente ou inaccessible, et dans l’infection à chlamydies la forme métaboliquement active présente une chimie de surface différente : les pénicillines ne sont donc pas les médicaments de choix. L’azithromycine présente un avantage supplémentaire : elle atteint des concentrations intracellulaires élevées, y demeure plusieurs jours et peut être donnée en dose unique de 1 g dans l’infection génitale non compliquée à chlamydies, ce qui compte énormément pour l’observance et pour le traitement du partenaire. Le détail infirmier est tout aussi pharmacologique. La doxycycline doit être avalée avec un grand verre d’eau, en position assise ou debout et non au coucher, car elle peut ulcérer l’œsophage si elle y stagne. Elle chélate le calcium, le fer et le magnésium : lait, pansements gastriques et comprimés de fer doivent donc être séparés de la prise d’au moins deux heures, faute de quoi le médicament est avalé mais jamais absorbé. Elle provoque une photosensibilisation : le patient a besoin de conseils et d’une protection solaire ; elle est évitée pendant la grossesse et chez le jeune enfant, sauf lorsqu’une rickettsiose grave rend le bénéfice supérieur au risque. Enfin, l’observance est un acte microbiologique : une cure interrompue laisse revenir les organismes survivants et, dans l’infection à chlamydies, laisse aussi le partenaire non traité et le patient réinfecté. L’infirmière qui explique pourquoi les comprimés se prennent avec de l’eau et loin du lait, et qui organise le traitement du partenaire, applique la biologie cellulaire au chevet du patient.